Gleiche Diagnose, ungleiche Chancen: Kostenübernahme ist stark von Krankenkasse abhängig
2020 veröffentlichte das Bundesamt für Gesundheit eine Studie, die signifikante Unterschiede in der Übernahmequote der grössten Versicherungen der Schweiz aufzeigte, ohne aber dabei die Namen der Krankenkassen zu veröffentlichen. Nach einem langen Gerichtsverfahren hat RTS nun Zugang zu den unzensierten Daten erhalten.
Für die Behandlung von Krebserkrankungen oder seltenen Krankheiten wird die Übernahme durch die Krankenkassen oft von Fall zu Fall neu entschieden – und Entscheidungen fallen je nach Versicherung nicht immer gleich aus, trotz identischer Diagnosen.
Zehntausende Betroffene
Diese Praxis bekommen rund ein Drittel der Patientinnen und Patienten in der Onkologie zu spüren. Ob ihre Behandlungskosten von der Krankenkasse übernommen werden, hängt stark von der spezifischen Kasse ab, wie die Zahlen aus der Studie zeigen.
Die KPT, Assura und viele der Groupe-Mutuel-Versicherungen sind mit über 90 Prozent Übernahmequote an der Spitze der Liste. Die meisten Anfragen auf der Liste bearbeitete die CSS, sie liegt mit 74 Prozent leicht unter dem nationalen Durchschnitt von 76 Prozent.
Das Schlusslicht bildet die Sanitas mit einer Quote von 45 Prozent. Sie verweist gegenüber RTS darauf, dass in der Datenerhebung klinische Studien wohl als Ablehnung der Leistung gelten. Angenommen, diese wären in der Studie eingerechnet, würde sich ihre Übernahmequote auf einem Niveau von rund 80 Prozent befinden.
Die Autorinnen und Autoren der Studie widersprechen dieser Einschätzung. Die Unterschiede in den Zahlen seien zu gross um rein durch die Berechnungsmethoden erklärbar zu sein. Ausserdem hat die Studie weiterhin signifikante Variation in der Übernahmequote festgestellt, selbst bei Versicherern, die dieselben Regeln anwenden.
Im letzten Jahr wurden rund 80'000 Anfragen bei Krankenversicherungen für Leistungen gestellt, die nicht automatisch übernommen werden. Diese «off-label» Behandlungen und Medikamente werden nur unter spezifischen Voraussetzungen von den Grundversicherungen übernommen.
Eine Reform soll es regeln
Nach der Veröffentlichung der Studie wurde 2024 eine Reform eingeführt mit dem Ziel, die Unterschiede bei der Behandlung von Gesuchen zwischen Versicherungen zu verringern. Das sogenannte «OLU-Tool», das es Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzten verschiedener Krankenkassen ermöglicht, ihre Daten auszutauschen, ist seither obligatorisch.
Dem Dachverband der Krankenversicherer zufolge hat die Reform die Probleme, welche in der Studie aufgezeigt werden, behoben. Tatsächliche Daten dazu gibt es aber bisher keine. Auf die Anfrage von RTS antwortete lediglich Atupri. 2024 hat die Versicherung 77 Prozent der 1060 Gesuche bewilligt, 2025 waren es 81 Prozent der 1327 Anfragen.
Ohne vergleichbare Daten anderer Krankenkassen lässt sich jedoch nicht final feststellen, ob die Unterschiede auf nationaler Ebene tatsächlich kleiner geworden sind.
Weiterhin unterschiedliche Behandlung
Die Praxis zeigt hingegen ein anderes Bild. Mehrere Onkologinnen und Onkologen in der Westschweiz berichten gegenüber RTS, dass die Diskrepanzen zwischen den Krankenversicherern weiterhin bestehen, auch wenn sie sich in den vergangenen Jahren teilweise etwas verringert haben.
Nach der Leiterin der Onkologie des Universitätsspitals Lausanne Solange Peters sei die Reform 2024 nicht gelungen. Peters nennt dazu ein konkretes Beispiel von zwei Patienten, die an Bauchspeicheldrüsenkrebs leiden. Just diese Woche erhielten sie unterschiedliche Entscheidungen ihrer Krankenkassen. Gleiche Erkrankung, gleiche Medikamente, gleiche Behandlung, gleiche medizinische Begründung und trotzdem lehnte eine Versicherung die Leistungsübernahme ab, die andere akzeptierte sie.
Wie sich die Reform von 2024 tatsächlich ausgewirkt hat, lässt sich derzeit nicht genau messen. Eine neue Evaluation durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) wird für 2027 erwartet. (can)
