C'est un document explosif qui a déferlé dans les médias et la société britannique la semaine dernière: le «rapport Cass» revient en long et en large sur les méthodes et l'encadrement des mineurs transgenres dans des établissements britanniques. Le document de 390 pages se montre critique sur l'état de la documentation scientifique, notamment sur les bloqueurs de puberté administrés à certains mineurs dans l'attente d'une possible transition de genre, mais aussi sur leur prise en charge.
Les autorités britanniques ont d'ores et déjà annoncé l'arrêt de la prescription de bloqueurs de puberté dans les hôpitaux publics pour les mineurs et envisage de le faire également dans les établissements privés, à l'exception de la recherche clinique. Ce rapport tombe après une série de gros titres sur l'accompagnement des mineurs transgenres au Royaume-Uni, comme à la clinique Tavistock, qui a fermé ses portes en 2022.
L'étude indépendante a été commandée par le système public de santé britannique, le NHS, en 2020 face à une forte augmentation du nombre d'enfants et de jeunes en questionnement de genre. A la tête d'une petite équipe de l'Université de York, l'autrice du rapport, la pédiatre Hilary Cass, y déplore l'absence d'une «approche indépendante et basée sur des faits», ainsi que «d'informations sur la manière dont les recommandations ont été développées», indiquant un manque de transparence.
Ses conclusions ne concernent, toutefois, que l'action scientifique et médicale de la question, la pédiatre précisant bien ne pas remettre en cause la validité des identités transgenre ou le droit aux jeunes trans se s'exprimer.
Elle estime, dans un langage clair et direct, que l'accompagnement des jeunes transgenres par le monde médical est «un domaine où l'utilisation des preuves scientifiques est remarquablement faible». Evoquant le rapport, le très sérieux Guardian n'hésite ainsi pas à titrer que la «médecine de genre est construite sur des fondations chancelantes».
La pédiatre explique que la majorité des études analysées qui ont servi de base pour diverses normes internationales, se citant les unes les autres, font apparaître «un manque de données probantes». «Cette approche circulaire pourrait expliquer pourquoi un consensus apparent a émergé sur des pratiques clé», puis ont servi à recommander des traitement médicaux malgré une validité scientifique faible.
Parmi les sujets qui ont fait des vagues outre-Manche, on trouve la prescription de bloqueurs hormonaux, administrés à certains adolescents en questionnement sur leur identité de genre et destinés à «geler» leur puberté en attente d'une décision définitive. Selon les chercheurs du rapport, les preuves que ces bloqueurs pourraient améliorer la santé mentale des jeunes trans seraient «très limitées», ce qui n'a pas empêché la mise en place de leur utilisation dans la pratique clinique.
Le rapport estime par ailleurs que de nombreux praticiens auraient reçu des pressions pour continuer à en administrer, car «le cas échéant, ces jeunes gens risqueraient de se suicider», le taux de suicide parmi les transgenres étant particulièrement élevé.
L'approche avec laquelle les adolescents sont traités est également au centre du rapport, qui recommande une évaluation «holistique», soit globale, des situations individuelles. Le rapport évoque notamment la présence importante dans les diagnostics des troubles autistiques parmi les mineurs trans.
Le rapport évoque le modèle majoritaire utilisé depuis quelques années, dit «transaffirmatif», qui est «devenu dominant dans de nombreux pays». Celui-ci fait l'hypothèse que tout «individu est conscient de son identité (réd: de genre) authentique et bénéficiera d'une transition à n'importe quel stage de son développement». Autrement dit, si un adolescent de quinze ans dit se sentir appartenir au genre opposé, le traitement adapté consistera à pleinement l'accompagner dans la transition jugée nécessaire, sociale comme physique. Dans la pratique, des limites d'âges sont présentes pour les bloqueurs de puberté ou une opération chirurgicale.
Le modèle transaffirmatif, c'est justement celui revendiqué par la Fondation Agnodice, qui s'occupe de l'accompagnement des mineurs transgenres en Suisse romande. On peut ainsi lire sur son site que «l'accompagnement transaffirmatif est respectueux des droits et besoins de l’enfant, qui fonde notre action».
Que pense la Fondation Agnodice d'une approche «holistique», telle que recommandée par le rapport? «Notre approche est déjà holistique», rétorque Adèle Zufferey, psychologue et directrice de la fondation. «Plusieurs professionnels se penchent sur chaque situation, puis les jeunes et leurs familles sont orientés vers les bons professionnels de la santé.» Elle tient à préciser:
Quid du «rapport Cass»? «Il est surtout là pour donner des recommandations au Royaume-Uni pour le suivi des mineurs trans», explique-t-elle. Et si elle explique que le document est «un outil intéressant dont plusieurs recommandations nous semblent importantes et avec lesquelles nous sommes en accord», certaines de ses conclusions divergent de l'application clinique en cours dans le canton de Vaud. La praticienne explique ainsi suivre les «standards internationaux», notamment basés sur le «dutch protocol» (le protocole hollandais), dont la généralisation est dénoncée par le rapport Cass:
Sur son site, Agnodice explique ainsi que les bloqueurs de puberté peuvent être prescrits dès l'âge de douze ans. Adèle Zufferey juge «étonnant» les conclusions de cette partie du rapport Cass, basé sur des d'études de cas dont l'extension de la validité est par définition basse. Mais des études plus poussées (comme en «double aveugle») sont impossibles pour raison éthiques. La thérapeute souhaite, comme le préconise le rapport, plus d'études à long terme et continue à travailler sur la production de littérature médicale sur la question. Mais elle estime que c'est bien la pratique clinique qui fait foi.
Ces prescriptions restent pourtant extrêmement rares: au sein de la fondation, qui a vu passer 300 patients durant quatre années, seuls cinq d'entre eux se sont vu prescrire des bloqueurs de puberté.
Pour les auteurs du «rapport Cass», la pratique ne peut se substituer aux études: tant que les données scientifiques sur le long terme concernant ces bloqueurs «seront limitées», alors «le débat restera ouvert» et il n'y aura pas de consensus sur ce traitement.
Leur message a en tout cas été entendu par les autorités britanniques, qui se rangent du côté «scandinave»: la Suède et la Finlande ont également interdit les bloqueurs de puberté aux mineurs, et la Norvège et le Danemark pourraient bien suivre. Mais d'autres pays ont vu une partie de leur corps médical se dresser face aux conclusions du rapport, notamment au Canada, aux Etats-Unis et en Australie, alignés sur l'Association professionnelle mondiale pour la santé des personnes transgenres (WPATH).
Même l'écriture du document n'a pas été de tout repos. Si Hilary Cass a rencontré lors de ses recherches des jeunes, des parents, des chercheurs et des médecins, les portes de six des sept cliniques pour transgenres des Royaume-Uni sont restées closes. Les autorités ont appelé à une coopération plus accrue pour la suite.
Dans la complexité du débat, qui mélange médecine, mouvements de sociétés et avis politiques, tant la pédiatre britannique que la psychologue suisse se rejoignent sur un cas précis: le bien-être des jeunes en transition doit rester la priorité, et le débat public s'est détérioré au point que ceux-ci sont les premières victimes des polémiques.
Qu'il s'agisse de pressions ou d'attaques transphobes contre ces jeunes ou de harcèlement de praticiens jugés comme tels, difficile de sortir la tête de l'eau pour observer la situation librement.
