Les caisses-maladie suisses veulent restreindre ces médicaments

Le médicament Wegovy de Novo Nordisk est apprécié dans toute la Suisse.Image: Nadia Schärli

Ces médicaments à 200 millions par an inquiètent les assureurs suisses

Avec 200 millions de francs par an, Wegovy et Mounjaro, conçus pour lutter contre l'obésité, figurent parmi les médicaments les plus coûteux du pays. Leur coût devrait également exploser cette année. Leur avenir est en discussion.

Pascal Michel / ch media

Les piqûres minceur Wegovy, de Novo Nordisk, et Mounjaro, d'Eli Lilly, sont de véritables best-sellers en Suisse. Cette année, elles devraient rejoindre le peloton des médicaments générant le plus de chiffre d'affaires. La faîtière des caisses maladie, Prioswiss, a déjà chiffré le coût de l'ensemble de ces soins à base de sémaglutide à environ 200 millions de francs par an.

Les piqûres minceur coûtent ainsi davantage que le médicament jusqu'ici le plus vendu en Suisse, l'anticancéreux Keytruda, dont les coûts annuels dépassent 180 millions de francs.

Un second comparatif montre à quel point le poids de ces coûts est lourd. Ces seuls 200 millions de francs annulent déjà plus de la moitié des économies que la Confédération espère réaliser grâce à des rabais. Ceux-ci devraient rapporter 350 millions de francs par an, soit l'équivalent de 1% des primes.

«Et les coûts continuent d'augmenter», affirme Saskia Schenker, directrice de Prioswiss. Les différentes caisses partagent ce constat. La CSS indique que la hausse des coûts des piqûres minceur a atteint 113% l'an dernier. Pour l'année en cours, elle s'attend à une nouvelle progression de 80%.

L'autorisation temporaire arrive bientôt à échéance

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) avait anticipé des coûts considérables. Il n'a donc inscrit les deux soins amaigrissants que de manière temporaire sur la liste des spécialités. Les médicaments figurant sur cette liste sont remboursés par l'assurance de base, et les délais arrivent bientôt à échéance. En février 2027 pour Wegovy et en décembre 2027 pour Mounjaro.

La Confédération a opté pour cette procédure «parce qu'au moment de l'admission, une réduction significative du poids avait certes pu être démontrée, mais que des incertitudes considérables subsistaient en parallèle», explique un porte-parole de l'OFSP. Cela concernerait en particulier l'efficacité à long terme de ces médicaments, la question de la durée des traitements, l'évolution des patients après l'arrêt de la thérapie ainsi que les conséquences en termes de coûts.

Cela signifie que les fabricants doivent déposer une nouvelle demande avant l'expiration des délais. L'OFSP examinera alors à nouveau les critères d'efficacité, d'adéquation et donc de caractère économique. C'est à ce moment-là que se décidera si les médicaments continueront d'être pris en charge par les caisses maladie. Le porte-parole de l'OFSP précise:

«Des coûts élevés n'excluent pas une prise en charge. Ce qui compte, c'est de savoir si les coûts se trouvent, dans le cadre de l'examen du caractère économique, dans un rapport adéquat avec le bénéfice thérapeutique démontré.»

Des restrictions sont en discussion

Dans le cadre de ce processus, la Confédération dispose d'un autre levier pour freiner l'explosion des coûts. Elle peut maintenir les piqûres minceur sur la liste tout en restreignant leur accès.

La Confédération peut, par exemple, décider que seuls certains médecins spécialistes seront autorisés à délivrer le médicament. Elle peut limiter les quantités ou la durée du traitement. Ou encore durcir les critères de début et d'arrêt du traitement.

Ce sont précisément de telles mesures que réclament désormais les caisses maladie pour les piqûres minceur. Helsana, le plus grand assureur du pays, indique:

«Au vu des coûts élevés et de la demande dynamique, il paraît globalement judicieux de réexaminer les directives existantes et, si nécessaire, de les préciser davantage.»

Actuellement, les caisses doivent prendre en charge la piqûre pour les patients présentant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30, ou à partir d'un IMC de 27 en présence d'au moins une maladie associée liée au poids.

Selon Helsana, ces directives pourraient être renforcées. L'assureur voit des pistes supplémentaires dans la limitation de la durée ou de la quantité du traitement, ou encore dans des contrôles d'efficacité contraignants prévoyant l'arrêt de la thérapie en cas d'absence de résultat. Globalement, il est important, lors du réexamen, d'évaluer le bénéfice à long terme par rapport aux coûts, indique un porte-parole.

La Swica salue elle aussi les projets de restrictions, tout en soulignant que ces dernières devraient également être contrôlées en permanence par les caisses, ce qui représenterait une charge de travail considérable.

De nouvelles données pour de nouvelles admissions

Les fabricants ne souhaitent pas dire s'ils ont déjà déposé une nouvelle demande. «Nous sommes en contact avec l'OFSP», résume un porte-parole de la filiale suisse d'Eli Lilly, fabricant du Mounjaro. L'entreprise est convaincue de continuer à remplir les critères. Les données disponibles seraient même devenues encore meilleures. «Lors de la réévaluation, nous l'attesterons avec les données correspondantes.»

Le groupe américain Eli Lilly met en garde contre l'instauration de nouvelles restrictions, «sans quoi des patients qui pourraient bénéficier de la thérapie en seraient exclus». L'obésité serait une maladie chronique, récurrente et évolutive, à l'origine de plus de 200 maladies secondaires possibles, dont des maladies cardiaques et des cancers. Le porte-parole d'Eli Lilly poursuit:

«Un traitement efficace allège le système de santé. Un accès trop restreint, en revanche, fait manquer la possibilité de traiter plus tôt, c'est-à-dire au moment où la prévention est la plus efficace.»

Novo Nordisk entend lui aussi soumettre de nouvelles données destinées à justifier une nouvelle admission.