Réduction des primes: voici pourquoi Telmed perd en attractivité

Changer de caisse d'assurance maladie permet de faire des économies, tout comme opter pour le modèle avec médecin de famille.Image: Andrea Zahler

Surprise sur les primes maladie après l'analyse de 870 offres

Après le choc de la hausse des primes, les assurés se remettent en quête de l'assurance la moins chère. Ce faisant, ils font une découverte étonnante sur les prix des modèles alternatifs.

Florence Vuichard

Les modèles alternatifs d’assurance maladie, comme le médecin de famille et la télémédecine Telmed promettent à leurs clients de nombreux avantages: des soins optimaux, adaptés à leurs besoins, et surtout: un rabais de prime appréciable. En contrepartie, en cas de maladie, les assurés doivent s’adresser d’abord à leur médecin de famille, à leur cabinet de groupe ou à une centrale téléphonique.

Mais ce qui paraît uniforme sur le papier est devenu, dans la réalité, assez confus. Car ces modèles, qui portent souvent un suffixe comme Win, Doc, Smart, Basic, Plus, Profit ou Flex, ne sont pas toujours comparables d’une caisse à l’autre. Et ils entraînent des écarts de prix qui, au premier abord, ne sont pas vraiment évidents à comprendre. Ainsi, opter pour le téléphone est désormais souvent plus cher que le médecin de famille.

Comment le rabais est-il fixé?

Le rabais dépend des économies de coûts que le modèle concerné permet de réaliser et de démontrer. En simplifiant, plus les économies de coûts effectives par rapport à l’offre standard avec libre choix du médecin sont importantes, plus le rabais peut être élevé.

Les coûts effectifs ainsi que les économies par rapport à l’offre standard dépendent fortement de la clientèle concernée. Or, celle-ci peut évoluer au fil des ans. Notamment car les risques peuvent, par exemple, augmenter lorsque les assurés d’un modèle donné vieillissent et recourent à davantage de prestations médicales. Le rabais peut alors diminuer et la hausse de prime s’accentuer.

Qui veille sur les rabais?

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) contrôle que les rabais accordés par les caisses correspondent bien aux économies de coûts effectives. Concrètement, l’office fixe le niveau maximal que peut atteindre le rabais d’un modèle donné en moyenne sur l’ensemble des 42 régions de primes, explique Esther Schütz, de la surveillance des assurances à l’OFSP.

La caisse dispose toutefois d’une certaine marge de manœuvre dans la mise en œuvre des réductions, et elle est libre d’accorder des rabais plus élevés dans certaines régions et plus faibles dans d’autres, à condition que le rabais maximal du modèle en question ne soit pas dépassé.

Il existe, cependant, une exception pour les «nouveaux» modèles, car les assureurs ne disposent pas encore de données complètes les concernant, précise Esther Schütz. Pendant cinq ans, les caisses peuvent, en règle générale, accorder un rabais de 14% au maximum. Passé ce délai, elles doivent calculer le rabais maximal «correct» sur la base de leurs valeurs empiriques. Si les coûts sont plus élevés que prévu, le bond de prime est, en règle générale, lui aussi plus marqué pour le modèle désormais vieux de cinq ans.

Pourquoi le téléphone est-il désormais plus cher?

Ce sont donc les coûts qui sont déterminants pour le rabais, et non les restrictions ressenties par les assurés. C’est ce que montre l’évolution des offres Telmed, qui passent communément pour les plus restrictives et, par conséquent, pour les «moins chères».

Cet automne des primes dévoile pourtant un autre tableau. Marcel Thom, expert en assurances au sein du cabinet de conseil Deloitte, est affirmatif:

«En 2027, Telmed est plus cher qu’un modèle de médecin de famille pour une part considérable des offres examinées.»

Il renvoie à une analyse d’offres pour adultes avec une franchise de 2500 francs qu’il a réalisée à partir des chiffres de l’OFSP pour nous. Sur les 870 offres recensées au total, toutes caisses et toutes régions de primes confondues, les modèles Telmed sont plus chers que ceux de médecin de famille dans 330 cas. Inversement, dans 427 cas, c'est Telmed qui est moins cher que le médecin de famille. Dans les 113 cas restants, les deux primes sont identiques.

On ne peut en tirer aucune «règle générale des prix», affirme Marcel Thom. Ce tableau contrasté se retrouve par exemple dans les offres de Sanitas, considérée, lors de ce tour de primes, comme la caisse la plus «attrayante» en termes de prix. Ainsi, son modèle de médecin de famille est moins cher que son offre Telmed à Aarau, Berne ou Saint-Gall. A Zurich, en revanche, c’est l’inverse, et à Lucerne, les prix sont identiques.

Les caisses non plus ne constatent aucune tendance, ni dans un sens ni dans l’autre. Dominik Chiavi, porte-parole de Swica, explique:

«Les primes sont fixées en fonction des coûts de santé attendus des assurés dans ce modèle d’assurance alternatif. Ce n’est donc pas le modèle en soi qui est déterminant, mais le collectif d’assurés qui le choisit.»

Il est tout à fait «envisageable qu’un modèle de médecin de famille présente un rabais égal ou supérieur à celui d’un modèle de télémédecine», affirme aussi Beni Meier, de l'assurance KPT.

Y a-t-il d’autres explications?

Oui, car en fin de compte, cela dépend aussi de ce qui se cache derrière l’étiquette «Telmed» ou «médecin de famille». Telmed paraît certes moins cher, parce que le premier contact se fait par téléphone ou par voie numérique, explique Harry Büsser, expert en santé du comparateur Comparis. Il poursuit:

«Mais, ce qui est décisif, ce n’est pas le prix du premier contact, c’est la manière dont le modèle pilote l’ensemble du traitement.»

Dans les faits, les modèles de médecin de famille et de réseaux de médecins bien organisés peuvent éviter les visites inutiles chez des spécialistes, les examens à double et les traitements hospitaliers. «Ils pourraient ainsi aujourd’hui même être moins chers que Telmed», ajoute Harry Büsser.

Esther Schütz, spécialiste de l’OFSP, souligne, en outre, que, dans les modèles alternatifs, le premier point de contact, soit le cabinet du médecin de famille ou la centrale téléphonique, ne peut être que l’un des nombreux critères restrictifs. Ainsi, certains modèles de médecin de famille obligent en plus les assurés, par exemple, à acheter leurs médicaments auprès d’un groupe de pharmacies déterminé. D’autres imposent les génériques. Et d’autres encore prescrivent certains parcours de traitement en cas de maladies chroniques. Esther Schütz conclut:

«Tout cela peut entraîner des économies de coûts. Et par conséquent aussi des rabais de prime»

Le téléphone a-t-il fait son temps?

Non. En tout cas, le modèle jouit toujours d’une grande popularité. Selon Comparis, la part des assurés Telmed est passée de 13,4% à 18,9% ces cinq dernières années. La part de ceux qui ont opté pour un modèle classique de médecin de famille a, en revanche, diminué sur la même période, de 47,4% à 42,1%. Harry Büsser explique cette évolution par la commodité de pouvoir tout régler depuis son canapé, mais aussi par la pénurie de médecins de famille.

Marcel Thom, expert en assurances chez Deloitte, ne croit pas non plus que le téléphone ait fait son temps. Mais il ne voit plus forcément, dans le téléphone en tant que tel, un avantage de prime. Cela devrait se voir lors du changement de caisse à venir d’ici à fin novembre, du moins dans certaines régions. (trad. ysc)