Eine Abstimmungsvorlage der Gesundheitslobby. So nennen die Gegnerinnen und Gegner – allen voran die SP und die Gewerkschaft VPOD – die EFAS, die «einheitliche Finanzierung von ambulant und stationär», über die wir am 24. November abstimmen werden. Dieses Argument könnte bei der Stimmbevölkerung fruchten. Die neusten Umfragen deuten auf ein knappes Rennen hin.
Denn tatsächlich fällt auf: So gut wie alle Interessensvertreter im Gesundheitswesen sprechen sich für die EFAS aus. Sie erklären es damit, dass nach 14 Jahren Diskussionen und Verhandlungen im Parlament endlich ein Kompromiss zustande gekommen ist.
Das Argument, das alle für die Vorlage nennen: Die EFAS eliminiere Fehlanreize. Bisher sei es für Krankenkassen und Prämienzahlende nämlich attraktiver gewesen, dass Patientinnen und Patienten stationär behandelt werden. Weil dort der Kanton bis zu 55 Prozent der Kosten übernahm, im Gegensatz zu den ambulanten Behandlungen, die Prämienzahlende und Krankenkassen vollends selbst übernehmen mussten.
Mit der EFAS würde man diese Fehlanreize abschaffen. Mit dem hoffentlich positiven Effekt: Ambulante Behandlungen würden zunehmen, die Krankenkassenprämien weniger schnell steigen, vielleicht sogar sinken – denn ambulant ist günstiger als stationär.
Ob diese Hoffnungen Realität werden, ist schwierig abzuschätzen. Es stellt sich also die Frage: Profitieren die einzelnen Akteure unseres Gesundheitswesens auch noch auf einer anderen Ebene von der EFAS? Oder haben sie sich nun wirklich einfach mal für einen Kompromiss zusammengerauft? Antworten liefert die Analyse ihrer Argumente.
Wenn eine Organisation für die Interessen der Patientinnen und Patienten sprechen sollte, dann ist es die Patientenorganisation SPO. Und diese steht hinter der EFAS. «Wenngleich die konkrete Vorlage aus unserer Sicht auch einige Unklarheiten beinhaltet.»
So sei aus Sicht der Prämien- und Steuerzahlenden noch völlig unklar, wie sich die Vorlage konkret auswirken werde. «Es ist durchaus möglich, dass es nicht zu den gewünschten Spareffekten, sondern zu keinen Effekten oder Kostensteigerungen kommt. Das ist aus heutiger Perspektive noch nicht zu beurteilen», schreibt die SPO.
Trotzdem habe man sich für die Unterstützung der Vorlage entschieden. Entscheidend sei für die SPO, dass die EFAS potenziell positive Auswirkungen darauf haben könne, dass Patientinnen und Patienten jene Behandlungen erhalten würden, welche für sie passender und nicht welche lukrativer seien. Denn:
Mit der EFAS würden zumindest theoretisch bessere Voraussetzungen bestehen, um ganzheitliche Behandlungen zu fördern.
Die SPO setzt also auf das Prinzip Hoffnung. Dies aber durchaus aus einer realistischen Perspektive. So stellt die Patientenorganisation klar:
Das bedeutet: Auch mit der EFAS haben alle, die Gesundheitsleistungen erbringen, von den Ärzten, über die Physiotherapeutinnen, Kliniken, Spitäler bis zur Spitex, den Anreiz, so viele Leistungen zu «verkaufen» wie möglich.
Der Berufsverband der diplomierten Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) gehört zu den wenigen Verbänden im Gesundheitswesen, welche die EFAS nicht unterstützen. Er ist allerdings auch nicht dagegen. Der SBK hat Stimmfreigabe beschlossen. Die EFAS berge für die Pflege sowohl Vor- als auch Nachteile.
Der Grund, warum die Pflegenden die Vorlage nicht befürworten können, liegt in einem Detail: Dass die Kantone darauf bestanden haben, dass die Langzeitpflege – also beispielsweise in der Spitex oder in Alters- und Pflegeheimen – in die Vorlage integriert wird.
Heute bezahlen die Krankenkassen Pflegeleistungen mit einem fixen Anteil, während die Kantone für die Finanzierung der Restkosten zuständig sind. Diese Kosten dürften in Zukunft deutlich steigen, weil die Schweizer Bevölkerung immer älter wird. Gegnerinnen und Gegner werfen den Kantonen deshalb vor, dass diese die EFAS dazu nutzen, um sich den Kosten für die Langzeitpflege zu entledigen.
Der SBK spricht diesen Vorwurf nicht so direkt aus. Er hält lediglich fest, dass der Pflegebereich mit EFAS einen neuen, schweizweiten Tarif brauche, der kostendeckend sei. Insbesondere, damit die Pflegeinitiative umgesetzt werden könne. «Auf diese Forderung wurde eingegangen und ein entsprechender Passus im Gesetz aufgenommen», hält der SBK fest.
Der SBK habe zudem gefordert, bei den Tarifverhandlungen mitreden zu können. Gesetzlich verankert hat man diese Forderung allerdings nicht. Das Parlament hat sie lediglich zur Kenntnis genommen. Die Verhandlungen zum neuen Tarif sind noch nicht gestartet.
Damit steigt seitens des SBK die Unsicherheit darüber, ob sich der Spardruck in der Pflege, der sich schon heute auf das Personal auswirkt, mit der EFAS noch mehr erhöhen könnte. Denn wie der SBK schreibt:
Vor allem auch deshalb, weil die Krankenkassen mit der EFAS mehr Macht darüber erhalten würden, wohin die Milliarden Franken von Steuergeldern und obligatorischen Krankenkassenprämien fliessen würden. Der Verband findet, «dass die Steuerung des Gesundheitssystems demokratisch legitimiert sein muss». Denn wer zahlt, bestimmt. Diese Bedenken äussert der SBK allerdings ebenfalls nicht so direkt. Er legt sie lieber den anderen Gegnerinnen und Gegnern der Vorlage – dem VPOD und dem Schweizerischen Gewerkschaftsverbund – in den Mund und listet sie auf ihrer Website bei den Vor- und Nachteilen der EFAS auf.
Der SBK schreibt abschliessend nur:
Einen wichtigen Teil der Pflegeleistungen im Land übernimmt die Spitex, die «spitalexterne Hilfe und Pflege». Sie bietet ausschliesslich ambulante Pflege an. Mit der EFAS steigt der Anreiz für Krankenkassen, ambulante Pflege durch die Spitex zu fördern. Denn diese hat so gut wie in jedem Bereich ambulante Angebote im Petto.
Es leuchtet daher ein, dass der Dachverband Spitex Schweiz auf Anfrage von watson schreibt, er setze sich «klar FÜR» die EFAS ein. Das heutige System würde dazu führen, «dass die Krankenversicherer einen Eintritt ins Pflegeheim unterstützen, auch wenn die Gesamtkosten der Pflege im ambulanten Bereich tiefer liegen und eine Person durchaus noch zu Hause gepflegt werden könnte». Das sei weder im Sinne der zu pflegenden Personen, noch sei es fair für die Prämienzahlenden.
Ein zweites Argument, das die Spitex Schweiz für die EFAS anführt:
Aktuell lege der Bund fest, welchen Teil der Pflegekosten die Krankenkassen tragen müssten. Über die verbleibenden Restkosten würden die einzelnen Kantone – und in manchen Fällen auch die Gemeinden – entscheiden.
Wie hoch diese Beiträge zur Deckung der Restkosten sind, würden Kantone und Gemeinden jährlich anpassen, «was für die Pflegeorganisationen wie die Spitex zu einem grossen administrativen Aufwand und zu Planungsunsicherheit führt». Je nach Kanton oder Gemeinde würde die Restfinanzierung sogar nicht ausreichen, um die Kosten der Spitex zu decken, «was letztendlich auf die Spitex-Organisationen und Pflegeheime zurückfällt», schreibt der Dachverband. Mit der EFAS wäre dieses Problem Vergangenheit.
Die grosse Sorge der Gegnerinnen und Gegner ist, dass die EFAS den Spardruck bei Pflegeleistungen erhöht. Und dass am Ende nicht nur die Pflegenden die Leidtragenden wären, sondern auch die Patientinnen und Patienten. Im Falle der Langzeitpflege vor allem: ältere Menschen.
Diese Bedenken teilt Alt-BDP-Bundesrätin Eveline Widmer-Schlumpf allerdings nicht. Sie ist die Präsidentin des Dachverbands Pro Senectute Schweiz, der sich für bessere Lebensbedingungen im Alter einsetzt. In einer Medienmitteilung lässt sie sich im Namen von Pro Senectute wie folgt zitieren:
Die EFAS würde bei allen Formen der Pflege den Druck eliminieren, ältere Menschen vorschnell ins Heim zu überweisen.
Deutlich weniger klar positioniert sich Pro Senectute in seiner Antwort auf die direkte Anfrage von watson. Anstatt anzugeben, dass der Verband die EFAS befürwortet, schreibt er nur: «Pro Senectute ist der Vorlage gegenüber positiv eingestellt.» Dies aus der Hoffnung heraus, dass die EFAS etwas gegen die hohe Prämienlast der Menschen – nicht nur der älteren Bevölkerung – bewirken könnte.
Gleichzeitig äussert Pro Senectute in seiner Antwort aber auch Bedenken:
Aus seiner Sicht bräuchte es für sinkende Krankenkassenprämien noch weitere Massnahmen.
Auch die nationalen Branchenverbände für Alters- und Pflegeheime, Curaviva und Artiset, sagen auf Anfrage von watson, dass sie die EFAS «ausserordentlich» begrüssen. Aus demselben Grund, den auch Pro Senectute aufführte: Dass die Entscheidung, wie viele Pflege- und Betreuungsleistungen eine Person in Anspruch nimmt, nur noch von ihrem Bedarf abhängen würde. Nicht davon, für wen welche Kosten anfallen.
Dass die Krankenkassen den Spardruck auf das Pflegepersonal erhöhen könnten, diese Angst herrscht bei den Alters- und Pflegeheimen nicht vor. Artiset hofft nämlich, dass die Pflegeheime künftig bei den Tarifen mitreden können. Anders als heute, wo Bund und Kantone bestimmen.
Sowohl der Verband der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH als auch der Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte VSAO ist für die EFAS. Beide begründen ihre Unterstützung darin, dass die EFAS den Patientinnen und Patienten zugutekommt. Ohne die EFAS würden die unterschiedlichen Finanzierungsinteressen die Behandlung weiterhin torpedieren.
Die Assistenzärztinnen und -ärzte äussern zudem die Hoffnung auf bessere Arbeitsbedingungen durch die EFAS. Aktuell könnten die Spitäler ihre Kosten nicht decken. Deshalb seien die Spitäler unter Druck, beim Personal zu sparen. Trotz Fachkräftemangel. Darum hofft der VSAO:
Gleichzeitig gibt der VSAO zu: «Die einheitliche Finanzierung löst nicht alle Probleme und Herausforderungen des Gesundheitswesens auf einen Schlag. Aber sie ist ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung.»
Aufenthalte in Rehabilitationskliniken sind heute mit stationären Behandlungen in Spitälern gleichgestellt. Darum sind Reha-Kliniken direkt von der EFAS betroffen. Gemäss dem Dachverband der Reha-Kliniken, Swiss Reha, bestehe heute für Kantone ein Anreiz, «in der Spitalplanung die stationäre Rehabilitation möglichst kleinzuhalten». Indem sie Reha-Kliniken nicht auf ihre Spitallisten setzten oder auch für gewisse Reha-Behandlungen keinen Leistungsauftrag vergäben.
Der Verband hofft, dass die EFAS dafür sorgen wird, dass sich die Kantone bei der Vergabe von Leistungsaufträgen nicht mehr auf die finanziellen Aspekte fokussieren, sondern darauf, welche Behandlungen die Bevölkerung tatsächlich braucht. «Nachteile sind keine zu befürchten», schreibt Swiss Reha weiter. Indirekt hofft der Verband aber natürlich auch darauf, dass es zu mehr Reha-Aufenthalten kommt, wenn mehr Reha-Kliniken einen Leistungsauftrag erhalten.
Physioswiss schreibt auf Anfrage:
So würden beispielsweise Operationen zu früh oder unnötig durchgeführt. Der Grund: Im heutigen Finanzierungssystem würden Krankenkassen eine Operation gegenüber einer allenfalls längeren, aber dennoch kostengünstigeren ambulanten Behandlung bevorzugen. Weil diese die Kantone zahlen. Physioswiss spricht sich deshalb für die EFAS aus.
Dies aber nicht ganz uneigennützig. Das gibt der Verband auch zu:
Heisst übersetzt: Physiotherapien würden dank EFAS noch mehr Zulauf bekommen. Dies würde im Sinne der Allgemeinheit sein, ist der Verband überzeugt. Mehr Physiotherapie wirke sich nämlich kostendämpfend auf das Gesundheitssystem aus. «Weil dank Physiotherapie andere, teurere Leistungen vermieden werden können.»
Mehr Zulauf in den Physiotherapie-Praxen hat zudem nicht nur positive Auswirkungen auf die Branche. Der Verband schreibt:
Der Apothekerverband Pharmasuisse ist für die EFAS. Obwohl Apotheken nicht direkt von der Vorlage betroffen sind. Zumindest noch nicht. Denn sie könnten es werden.
Ein entsprechender Vorstoss ist im Parlament nämlich schon hängig: das Kostendämpfungspaket 2. Dieses sieht unter anderem vor, dass gewisse Leistungen der Apotheken von der obligatorischen Krankenkassenversicherung übernommen werden. Beispielsweise Impfungen, Screenings oder Medikamentenüberprüfungen (Medication Review) und Medikamentenabgleiche (Medication Reconciliation).
Pharmasuisse schreibt, die EFAS mache den Weg frei für «die kostengünstigere Ambulantisierung». In dieser Ambulantisierung wollen die Apotheken künftig eine grössere Rolle spielen:
Die Apothekerinnen und Apotheker gehören damit zu den wenigen Verbänden, die ausschliesslich von der EFAS profitieren könnten.
Die Krankenkassen müssen mit EFAS tendenziell für mehr Kosten aufkommen als bisher, weil die Langzeitpflege im neuen Finanzierungssystem integriert wurde. Genau gegen diesen Punkt hegte Santésuisse während der Verhandlungen zur EFAS im Parlament die grössten Vorbehalte. In der Ausgabe vom Februar 2023 seines Branchenhefts «Brennpunkt Gesundheitspolitik» kritisierte Santésuisse die Bedingungen, an die das Parlament die Integration der Langzeitpflege in der EFAS knüpfen wolle:
Trotzdem vertreten Santésuisse und Curafutura nun im Namen der Krankenkasse die Ja-Parole zur EFAS. Weshalb? «Unter dem Strich sehen wir mehr Vorteile als Nachteile», schreibt Santésuisse auf Anfrage von watson. Dies, weil die Vorlage grundsätzlich in die richtige Richtung gehe. Wegen der besagten wegfallenden Fehlanreizen und weil die Effizienz im Gesundheitswesen gesteigert würde. Ebenfalls begrüsst Santésuisse, dass sich mit der EFAS die Kantone neu an den ambulanten Kosten beteiligen würden. Denn diese würden bereits heute stark anwachsen.
Den Einbezug der Pflege in die EFAS werde Santésuisse zwar immer ablehnen. Aber:
Doch von wann sollen diese Daten stammen? Von heute? Das hoffen wahrscheinlich die Krankenkassen. Der Pflegeverband wünscht sich hingegen erst dann Tarifverhandlungen, wenn die Pflegeinitiative umgesetzt worden ist. Sonst drohe, dass sich die akute Unterfinanzierung der Langzeitpflege fortsetze.
So oder so ist zu erwarten, dass die Krankenkassen versuchen werden, den Kostendruck auf die Langzeitpflege zu erhöhen, wenn das Stimmvolk die EFAS annimmt.
Ja, die einheitliche Finanzierung der ambulanten und stationären Behandlungen könnte man durchaus als «eine Vorlage der Gesundheitslobbys» bezeichnen. Das heisst aber nicht, dass die Verbände nicht trotzdem einige Schritte aufeinander zugegangen und Kompromisse eingegangen sind, die genau von der Bevölkerung und Politik schon so lange gefordert werden.
Die Schwäche der EFAS, aus Sicht der Gegnerinnen und Gegner, ist gleichzeitig ihre Stärke. Nämlich dass ihr Effekt auf das Gesamtgesundheitssystem, etwa die Krankenkassenprämien, nicht final abgeschätzt werden kann.
Genau weil Punkte wie die Tarifverhandlungen bei der Langzeitpflege noch relativ offen sind, sind so viele Gesundheitsverbände für die EFAS. Sie hoffen, dass sie nach der Annahme das Blatt noch zu ihren Gunsten wenden können. Sobald das Stimmvolk Ja gesagt haben würde, würde die Einigkeit vorbei sein.
Es ist nämlich nicht so, als würden die Akteure unseres Gesundheitswesens mit der EFAS ausschliesslich gewinnen können. Sie könnten auch verlieren. Insbesondere die Krankenkassen, Prämienzahlenden und Pflegenden. Und alle drei aus demselben Grund: Weil sich die Kantone nicht mehr so stark an der Langzeitpflege beteiligen wollen.
Ändern lässt sich an dieser Tatsache momentan aber nichts mehr. Was also tun? Ja oder Nein stimmen?
Wer für die EFAS stimmt, setzt wohl oder übel auf das Prinzip Hoffnung. Und muss darauf vertrauen, dass unser Parlament sich bei der Umsetzung für die Interessen der Bevölkerung entscheiden wird. Was auch immer das bedeuten mag. Fest steht heute nur ein Gewinner: Die Kantone.
Wer gegen die EFAS stimmt, hegt dieses Vertrauen in unsere Politik eher nicht. Und nimmt damit in Kauf, dass vorerst alles in unserem Gesundheitswesen so bleibt, wie es ist. Samt allen negativen Aspekten des heutigen Finanzierungssystems. Und von diesen gibt es leider genug.
Richtig, habe ich seit 12 Monaten nicht mehr und meine 4x Nein sind bereits bei der Gemeinde.