La «liste des spécialités» est déterminante. Seuls les médicaments qui figurent sur cette liste de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire. Actuellement, cela représente plus de 10'000 médicaments. Les caisses ont toutefois une marge de manœuvre: elles peuvent rembourser les produits qui sont nouveaux et qui n'ont pas encore d'étiquette de prix en les remboursant au cas par cas.
Actuellement, les assureurs reçoivent des dizaines de demandes de ce type pour le médicament Wegovy du groupe pharmaceutique danois Novo Nordisk. Début novembre, le fabricant a envoyé les premiers emballages aux médecins et aux pharmacies. Toutefois, en raison de la faible disponibilité, les quantités sont limitées.
L'effet du médicament contre l'obésité est impressionnant. Selon les études, la perte de poids moyenne avec Wegovy est de 15% de la masse corporelle en l'espace de deux ans.
Mais quelle caisse rembourse ce nouveau médicament miracle? Une enquête menée auprès des principales assurances maladie montre qu'alors que certaines envisagent de prendre en charge les coûts, d'autres excluent pour l'instant explicitement toute participation.
Dans le cadre de l'assurance de base, Concordia, Sanitas, Assura, Helsana et la CPT prennent en charge les coûts après un examen rigoureux. Les autres caisses sollicitées ne paieront le produit qu'une fois que l'OFSP l'aura inscrit sur la liste des spécialités et fixé un prix.
La question de savoir si ces critères sont remplis et si Wegovy peut être remboursé par l'assurance de base est évaluée au cas par cas.
Selon Swissmedic, le produit peut être prescrit aux personnes dont l'indice de masse corporelle se situe entre 27 et 30 et qui souffrent donc de surpoids. Il faut par ailleurs qu'il y ait une maladie associée. Sont également concernées les personnes souffrant d'obésité, c'est-à-dire ayant un IMC supérieur à 30. De manière générale, le produit n'est utilisé qu'en tant que «complément à un régime hypocalorique et à une activité physique accrue pour réguler le poids chez les patients adultes». Un IMC inférieur ou égal à 25 est considéré comme un poids normal.
Plusieurs mois peuvent encore s'écouler avant que la Confédération et Novo Nordisk ne se mettent d'accord sur un prix. En moyenne, 217 jours s'écoulent avant qu'un nouveau médicament soit inscrit sur la liste des spécialités et ensuite remboursé par l'assurance de base.
En regardant l'Allemagne, on constate à quel point cette injection pourrait coûter cher au système de santé suisse. En Allemagne, le prix de l'injection hebdomadaire est de 75 euros. Aux Etats-Unis, il faut même compter 270 dollars par dose.
Tant que les négociations de prix entre la Confédération et Novo Nordisk se poursuivent, les caisses maladie qui remboursent la thérapie au cas par cas doivent négocier un prix directement avec le fabricant.
Des garanties de prise en charge des coûts seront accordées si un prix conforme à ces principes peut être convenu avec le fabricant de Wegovy. «Les négociations sont actuellement en cours».
Pour que les injections destinées à éliminer la graisse soient utilisées par ceux qui en ont vraiment besoin, Concordia surveille de près la situation. En effet, l'engouement a depuis longtemps gagné des personnes qui ne souffrent pas d'obésité et qui souhaitent simplement perdre quelques kilos à l'aide de la seringue miracle. «Avant de prendre en charge ou d'approuver les coûts, nous effectuons des contrôles», explique Concordia. Assura déclare aussi qu'elle analysera attentivement les rapports médicaux des médecins.
L'assureur signale également qu'à partir de janvier, de nouvelles dispositions concernant l'évaluation des médicaments ne figurant pas sur la liste des spécialités entreront en vigueur.
Pour l'instant, les clientes et clients de la CSS n'ont aucune chance de bénéficier d'une participation aux coûts. Le plus grand assureur de base de Suisse ne paie pas Wegovy, que ce soit au titre de l'assurance de base ou de l'assurance complémentaire. Dans l'assurance de base, la caisse ne procède à des examens au cas par cas que pour les médicaments contre des maladies rares ou mettant directement la vie en danger. Et dans l'assurance complémentaire, elle décline les coûts parce qu'une «offre étendue de prévention et de promotion de la santé» est prévue.
La raison est la suivante: dans l'assurance de base, ils appliquent les directives de l'OFSP qui réglemente les indications et les limitations ainsi que l'inscription sur la liste des spécialités. «Wegovy n'est actuellement pas sur la liste. Et les médicaments destinés à la perte de poids ne sont généralement pas remboursés par nos assurances complémentaires».
La réticence des assureurs n'est pas sans fondement. En effet, la ruée sur les injections amaigrissantes a eu pour conséquence que les diabétiques n'ont parfois plus accès à leurs médicaments. La pénurie est aiguë pour le médicament contre le diabète Ozempic qui, comme Wegovy, est basé sur la substance active sémaglutide. Il provient également de Novo Nordisk et est autorisé pour le traitement du diabète de type 2, mais pas pour la perte de poids.
Malgré cela, des commerçants douteux vendent des seringues à des clients qui espèrent perdre rapidement du poids. Parfois, il s'agit même de contrefaçons. Swissmedic met donc en garde contre l'achat de médicaments non autorisés proposés via des annonces, des e-mails publicitaires ou des sites Internet.
Traduit et adapté de l'allemand par Nicolas Varin
