Une caisse-maladie fait faillite et voici ce que deviennent ses assurés
En faillite, l'assureur maladie KLuG basé à Zoug cessera son activité à la fin de l'année. Pour protéger les près de 9300 assurés, l'entreprise plus que centenaire a été déclarée insolvable.
Le 6 août dernier, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a constaté l’insolvabilité de KLuG et retiré au 31 décembre 2025 l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale, précisent les autorités mardi dans un communiqué. La direction de KLuG avait demandé fin juillet ces deux mesures.
Selon la loi, si une caisse-maladie devient insolvable, un fonds d’insolvabilité prend en charge les coûts des prestations assurées pour protéger les personnes affiliées à l’assurance-maladie sociale. L’OFSP a ordonné l’activation immédiate de ce fonds pour éviter tout défaut de paiement. Il examine en outre si la faillite a une incidence sur le plan pénal.
Surveillance depuis 2 ans
En difficultés financières depuis longtemps, KLuG faisait l'objet d'une surveillance renforcée de l'OFSP depuis deux ans. Des mesures avaient déjà été prises pour maintenir la stabilité financière de l’organisation. En 2024 notamment, les primes avaient été augmentées en cours d’année.
Mais la situation s’est détériorée de «manière inattendue et décisive», écrit l'OFSP. Le comité de direction de KLuG a en effet récemment constaté «que des prestations à hauteur de 2,4 millions de francs n’avaient pas été enregistrées dans la comptabilité» et a informé l’OFSP à ce sujet.
Un coup fatal
Dans un communiqué séparé, KLuG explique ses problèmes financiers par un bond de croissance inattendu des assurés (de 189%) en 2022/2023 «qui lui a été fatal», car entraînant une énorme charge financière. Et début juin 2025, le conseil d'administration a reçu des indications de la direction concernant des irrégularités liées aux finances.
KLuG utilisera d’abord la fortune liée prévue pour les paiements de prestations attendus. Le fonds d’insolvabilité prendra en charge les coûts jusqu’à ce qu’un nouvel assureur soit compétent pour le faire.
Offre d'Helsana
Après 107 ans, l'assureur zougois met donc fin à ses activités et cherche des solutions pour ses 19 employés. Les quelque 9300 assurés concernés restent affiliés jusqu'à la fin de l'année. Pour 2026, une offre leur sera soumise dès cet automne pour un changement auprès de l'assureur Helsana.
Les assurés affectés peuvent aussi choisir une autre caisse-maladie jusqu’à la fin de l’année. Helsana reprendra sans restriction à la fin de l’année ceux qui n’auront pas changé d’assureur. Les assurances complémentaires continueront d'être couvertes par les prestataires respectifs.
L’OFSP peut constater l’insolvabilité d’un assureur si celui-ci n’est plus en mesure de remplir ses obligations financières dans un avenir proche, ce qui est le cas de KLuG. Mais un tel constat dans le domaine de l’assurance-maladie sociale reste rare: le dernier cas remonte à 2009. (jah/ats)