Les primes d'assurance maladie ne cessent d'augmenter. Pourtant, un couple du canton de Lucerne a récemment reçu une bonne nouvelle de la part de la caisse maladie CSS. La lettre indique:
Le couple de retraités a donc payé plus de 2400 francs de primes en trop pour la période allant de début 2019 à août 2024. En moyenne, le budget du ménage a été grevé de plus de 400 francs supplémentaires par an.
Car nos primes dépendent de différents facteurs tels que la franchise, le modèle d'assurance choisi, mais aussi notre domicile. Selon la commune de résidence, on est soumis à l'une ou l'autre région de primes et les différences sont parfois importantes. Dans le cas présent, le couple a été classé pendant des années dans la zone de primes moyenne, bien qu'il réside en fait dans la moins chère, mais qui se trouve à proximité immédiate de la région la plus onéreuse.
Le couple lucernois se réjouit de ce remboursement, mais comment une telle erreur a-t-elle pu se produire et quelle est son ampleur? La CSS compte parmi les plus grandes caisses-maladie du pays; elle est même leader du marché dans l'assurance de base. Dans sa lettre, la CSS ne donne aucune indication précise. Il n'y a pas non plus de mot d'excuse.
Interrogée à ce sujet, une porte-parole de la CSS a déclaré que 1900 personnes au total étaient concernées par cette erreur dans toute la Suisse. La caisse n'a pas encore contacté la clientèle qui n'est plus assurée à la CSS:
Le montant total qui sera remboursé s'élève à environ un demi-million de francs. Elle évoque comme justification des erreurs qui se sont produites lors de la saisie des numéros postaux d'acheminement. Les mesures nécessaires ont été prises et des dispositifs ont été mis en place pour que cela ne se reproduise plus.
Cependant, seuls les montants excessifs des cinq dernières années seront remboursés. La porte-parole de la CSS se réfère à la période de prescription légale de cinq ans. Il semble toutefois que l'erreur interne ait également conduit à des factures de primes plus élevées avant cette période. L'exemple du couple de retraités lucernois en est la preuve: leur adresse n'a pas changé depuis début 2013.
En d'autres termes, la CSS a probablement également surfacturé pendant les six années de 2013 à 2018, mais cet argent est désormais perdu. La caisse ne précise pas à partir de quand les zones de primes ont été mal enregistrées. Les régions de primes existent depuis 2004, il y a donc une somme non révélée à ajouter aux 500 000 francs.
Interrogé, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a répondu qu'il ne prenait pas position sur les cas individuels. Une porte-parole confirme toutefois qu'un délai de prescription absolu de cinq ans s'applique à la demande de remboursement des cotisations payées en trop. Comme il s'agit d'un délai légal, il ne peut être prolongé ni par l'autorité de surveillance ni par la caisse maladie elle-même:
La porte-parole ajoute qu'il y a eu par le passé des cas isolés pour lesquels il a fallu procéder à une correction ultérieure. La raison en était des attributions erronées d'adresses et de codes postaux:
Si les communes concernées appartiennent à des régions de primes différentes, il peut y avoir des erreurs de classification pour des raisons techniques liées au système. Les assureurs sont tenus de vérifier régulièrement la concordance des adresses des clients avec les régions de primes.
Dans ce contexte, la CSS a également commis des erreurs dans l'autre sens: en raison d'une mauvaise affectation dans une zone de primes incorrecte, des primes trop faibles ont été facturées. La CSS ne va toutefois rien réclamer en retour. Et ce, pour de bonnes raisons: l'OFSP précise qu'il ne serait pas acceptable de demander un remboursement aux assurés concernés, en raison du principe constitutionnel de confiance, selon la porte-parole de l'OFSP. Ainsi, pour les primes sous-facturées, la CSS devra supporter elle-même le montant, qui, selon la porte-parole de la CSS, dépasse même les 500 000 francs.
Traduit et adapté par Noëline Flippe
