La hausse des primes pourrait cacher une autre mauvaise nouvelle
Un nouveau système tarifaire s’applique en Suisse depuis cette année, pour les prestations médicales ambulatoires dans les cabinets médicaux et les hôpitaux. Mais la transition vers Tardoc et les forfaits ambulatoires est loin de s’être déroulée sans heurts.
En janvier déjà, il était apparu que certains hôpitaux ne parvenaient pas à facturer correctement les traitements ambulatoires, soit parce que les logiciels n’étaient pas prêts, soit parce que les caisses maladie ne pouvaient pas traiter les factures. Conséquence, les cliniques ont vu leurs recettes diminuer.
Certains hôpitaux suisses ont accusé un manque à gagner se chiffrant en millions et ont dû, pour rester solvables, contracter des crédits auprès de banques. Les problèmes logiciels ont duré plusieurs mois, mais sont désormais résolus «grâce aux efforts considérables déployés par les hôpitaux et les fabricants de logiciels», affirme le Kantonsspital Aarau (KSA).
Certaines incertitudes subsistent toutefois concernant la structure tarifaire:
Celle-ci réunit notamment des assureurs maladie, des représentants du corps médical, des hôpitaux et des directeurs cantonaux de la santé.
Les assurances sont inquiètes
La situation représente également un défi pour les assurances maladie. Mardi, la Confédération a annoncé les primes d’assurance maladie pour l’année prochaine. Celles-ci vont augmenter en moyenne de 5%. Les assureurs estiment les coûts, puis l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) doit juger ces estimations plausibles et les approuver.
Les coûts de l’année en cours sont également pris en compte dans les prévisions. Mais que se passe-t-il lorsque les prestations ambulatoires des hôpitaux s’avèrent plus élevées que ne le laissent penser les données disponibles?
Selon un hôpital interrogé, c’est tout à fait possible:
Lorsque les hôpitaux facturent leurs prestations avec retard, les assureurs maladie peuvent comptabiliser les coûts plus tard. Si de nombreuses factures en attente sont envoyées en même temps, les coûts comptabilisés sur une période donnée peuvent alors augmenter brusquement.
Il faut tout vérifier
Pour éviter les mauvaises surprises, il est essentiel de savoir si les prestations hospitalières qui n’ont pas encore été facturées ont été suffisamment prises en compte dans le calcul des primes. Les assurances utilisent différents modèles de prévision.
Contactée, Helsana, indique que le retard dans la facturation des prestations ambulatoires des hôpitaux a affecté les données sur lesquelles s’est fondé le calcul des primes pour 2027:
Helsana ne fonde pas le calcul de ses primes uniquement sur les factures déjà reçues:
La CSS fait elle aussi état d’incertitudes plus importantes concernant les prévisions d’évolution des coûts. Si les coûts s’avèrent plus élevés que prévu pour 2026 et 2027, les résultats des assureurs maladie se dégraderaient. La CSS écrit:
En d’autres termes, ce sont les assurés qui devront payer.
Concordia souligne elle aussi que, pour le calcul des primes, ce ne sont pas seulement les prestations déjà facturées qui sont déterminantes, mais aussi les coûts totaux attendus pour l’année à venir. Les incertitudes connues sont prises en compte dans ce calcul. Les «retards toujours considérables» dans la facturation des prestations ambulatoires des hôpitaux constituent certes un facteur d’incertitude supplémentaire, mais peuvent être intégrés dans les modèles de calcul des coûts.
Pour les primes de 2027, Concordia n’a toutefois pas eu besoin d’appliquer de supplément. Si les coûts réels s’avèrent par la suite plus élevés que prévu, cela pourrait avoir des conséquences sur les primes futures, souligne l’assureur maladie:
Traduit de l'allemand par Joel Espi