Primes maladie: sans cet outil «la population suisse paiera sans limite»
Il y a environ un an, Saskia Schenker a pris la direction de Prioswiss, le nouveau groupement des caisses maladie, soit l'organisation issue de la fusion des deux associations Santésuisse et Curafutura, qui s'étaient brouillées.
Elle souhaite repositionner plus fortement les assureurs-maladie «en tant que représentants des payeurs de primes» et résume:
Après le choc des primes, place au prochain choc des primes. A combien s'élèvera-t-il pour 2027?
Saskia Schenker: Selon les derniers chiffres de l'Office fédéral de la santé publique, les coûts de la santé augmentent de 4,5% à 5%.
Les primes devraient donc augmenter d'environ autant?
Les primes suivent en principe les coûts, mais nous ne devons pas, pour autant, assimiler les deux évolutions. Il existe en outre encore de nombreuses inconnues. Les données du secteur hospitalier ambulatoire font par exemple actuellement défaut.
Encore aujourd'hui?
Oui. De nombreux hôpitaux ne sont toujours pas en mesure de facturer intégralement. La situation s'améliore progressivement. De nombreux hôpitaux envoient désormais des factures tests.
N'est-ce pas un constat accablant pour les hôpitaux?
Selon les hôpitaux, c'est surtout un constat accablant pour leurs fournisseurs de logiciels. Le manque de données a des conséquences négatives pour l'ensemble du système. Précisément lors de l'introduction d'une nouvelle structure tarifaire, un monitoring fonctionnel est essentiel, afin que nous puissions voir comment cette structure tarifaire produit ses effets.
Le Conseil fédéral a non seulement promis une neutralité des coûts, mais a également fixé un plafond de 4%. Les primes pourraient-elles malgré tout augmenter de plus de 4%?
Le tarif médical ambulatoire ne représente qu'une partie de l'ensemble des coûts de la santé.
Mais une grande partie.
Oui. Du côté des assureurs-maladie, nous mettons tout en œuvre pour que la neutralité des coûts prévue par la loi ainsi que le plafond fixé par le Conseil fédéral soient respectés. Toutefois, le plafond ne prendra effet qu'à partir de 2028. Les données pour l'année 2026 seront alors disponibles, et le mécanisme de correction pourra être appliqué. Cela se fait toujours avec un certain décalage. L'argent restitué par ce mécanisme retourne dans le système.
Ce plafond faisait également partie des nombreux paquets de mesures de maîtrise des coûts adoptés par le Parlement. Pourtant, les coûts de la santé continuent d'augmenter sans frein. Pourquoi?
Ces dernières années, le Parlement ainsi que l'Office fédéral de la santé publique ont continuellement élargi le catalogue des prestations. Nous devons, en tant que société, mener le débat sur la question de savoir si toujours plus de prestations doivent réellement être intégrées dans l'assurance de base, prestations que tout le monde doit ensuite cofinancer via les primes.
A quoi pensez-vous concrètement?
Prenons l'exemple des programmes de prévention des chutes en physiothérapie pour les personnes de plus de 65 ans à domicile. On peut tout à fait se demander: cela relève-t-il de l'assurance de base ou non? Autre exemple: il y a quelques années, certaines prestations de podologie ont été intégrées. Il y a toujours de bons arguments en ce sens, j'en suis consciente.
Ce sont de petits postes.
Oui, mais ils sont nombreux. Chaque décision prise isolément paraît minime, mais leur somme produit un effet considérable sur les coûts. Ce sont souvent de petites décisions, prises rapidement, qui pèsent énormément une fois additionnées.
Pouvez-vous chiffrer l'ampleur totale de cet effet?
Non, pas encore. Nous essayons actuellement de rapporter cet effet à l'évolution des primes, et nous exigeons de la politique et de l'office fédéral davantage de transparence envers le public sur ce type de décisions. Un autre exemple est celui des piqûres amaigrissantes, prises en charge par l'assurance de base sous certaines conditions.
Vous êtes donc opposée à ce que les piqûres amaigrissantes soient prises en charge par l'assurance de base?
Lorsqu'une personne est obèse, c'est-à-dire en surpoids pathologique, et que cela menace d'entraîner de graves maladies secondaires, une piqûre amaigrissante peut constituer une mesure thérapeutique importante, et se justifie alors dans l'assurance de base. Pour l'instant, nous observons surtout une forte augmentation du nombre de personnes qui remplissent les conditions.
Mais il existe pourtant des restrictions concernant la délivrance?
Nous observons malgré tout une évolution massive. De plus en plus de personnes intéressées se font prescrire la piqûre amaigrissante de telle manière qu'elle doit être prise en charge par l'assurance de base. L'une des conditions est, par exemple, la présence d'un stade prédiabétique. A partir d'un certain âge, de nombreuses personnes présentent des signes correspondants, ce qui rend la délimitation difficile.
Vous dites donc que les médecins trouvent un moyen de prescrire les piqûres amaigrissantes?
Je ne parle pas ici d'abus. Le système est fondamentalement conçu de telle manière à ce que la voie passant par l'assurance de base soit possible. Pour les assureurs, c'est difficile.
Les prescriptions sont donc trop généreuses?
C'est précisément la délivrance du Wegovy et de médicaments similaires que nous devons observer de très près. La délivrance est actuellement limitée à trois ans. Mais certains médecins affirment qu'il faudrait prendre ces médicaments à vie. Cela doit être évalué sur le plan médical. Nous attendons désormais de la Confédération un état des lieux clair sur la suite à donner.
Et la question se pose alors: est-ce bien dans l'esprit voulu à l'origine? Avec le Wegovy et consorts, nous assistons, pour la première fois depuis longtemps, à un débat de société intéressant sur ce qu'une assurance sociale doit payer et où se situent ses limites.
Ce débat, nous devons aussi le mener au sujet des soins aux proches.
Oui, nous observons là aussi une forte croissance. Pour l'aide et les soins à domicile (Spitex), elle atteint plus 12%. Et les soins aux proches constituent, à côté du vieillissement de la société, un moteur essentiel de cette évolution. Les proches aidants apportent une contribution importante, mais ce domaine a besoin de davantage de régulation et de définitions claires.
Ce qui entre une fois dans l'assurance de base n'en ressort jamais?
C'est exact. C'est pourquoi nous voulons renforcer les procédures permettant de vérifier l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations figurant déjà dans le catalogue. Lorsque des prestations ne remplissent plus ces critères, nous devons pouvoir les supprimer. Nous avons là un retard important à combler.
Ce n'est pas non plus un constat nouveau, pourtant, la politique de la santé a du mal à mener des réformes.
Le système de santé a tout de même surmonté certains blocages ces dernières années, et plusieurs réformes sont en cours de mise en œuvre. Il y a d'abord la nouvelle convention tarifaire pour les prestations ambulatoires, censée corriger d'anciennes incitations et rémunérations inadéquates. Ensuite, le financement uniforme de l'ambulatoire et du stationnaire est mis en place, afin de favoriser l'ambulatoirisation.
Et précisément en matière de planification hospitalière, il existe suffisamment de marge d'amélioration. Les cantons sont ici tenus d'agir.
Les caisses maladie deviennent-elles plus offensives?
Nous nous engageons avant tout dans l'intérêt des payeurs de primes et en faveur de soins ciblés. Mais oui, nous avons déposé des recours contre certaines planifications hospitalières cantonales, récemment encore contre celle du canton de Schwyz. Pour les cantons concernés, ce n'est évidemment pas agréable. Nous constituons un contrepoids face aux fournisseurs de prestations, qui menacent régulièrement de faire recours lorsqu'on leur retire des prestations ou des mandats parce qu'ils ne remplissent plus les critères.
Pourtant, récemment, les cantons, sans doute aussi sous la pression des électeurs, ont eu tendance à développer leurs hôpitaux plutôt qu'à les démanteler.
Il ne s'agit pas de retirer quelque chose aux gens. Il s'agit d'améliorer la qualité. Aujourd'hui, en Suisse, trop de traitements sont encore réalisés dans des établissements dont le nombre de cas est trop faible. La science montre clairement qu'un faible nombre de cas est souvent associé à une moins bonne qualité des traitements.
Combien d'hôpitaux seront donc encore nécessaires à l'avenir?
Je ne peux pas le dire.
L'ancien patron de Helsana, Manfred Manser, affirmait, il y a une vingtaine d'années, que 50 hôpitaux suffisaient. Aujourd'hui, nous en avons toujours environ 270.
Je ne peux ni ne veux donner de chiffre concret. Mais une chose est claire: nous avons, dans certaines régions, trop de structures stationnaires et trop de petits établissements avec un faible nombre de patients.
Faut-il fermer des hôpitaux?
Nous ne voulons pas d'une centralisation radicale, au terme de laquelle ne subsisteraient plus que les hôpitaux universitaires et les grands hôpitaux de centre. Il faut une répartition du travail sensée entre hôpitaux de centre et hôpitaux régionaux. Leur répartition des tâches doit être claire, et ces derniers doivent atteindre un nombre de patients suffisant pour pouvoir fonctionner économiquement et surtout pour atteindre la qualité nécessaire.
Les prix des médicaments constituent également un sujet majeur. La politique est en train de faire machine arrière sur les rabais concernant les médicaments à fort volume de ventes. A juste titre?
Non. Le paquet de mesures de maîtrise des coûts comprend cinq mesures. Quatre doivent améliorer l'accès pour l'industrie pharmaceutique et ses médicaments innovants, une concerne les coûts.
Nous pouvons discuter de sa mise en forme concrète. Sachant que ces modèles de rabais pour les médicaments à fort volume de ventes ne s'appliquent de toute façon qu'une fois qu'une grande partie des coûts de recherche et de développement a été refinancée. Les prix d'entrée peuvent rester aussi élevés qu'auparavant. C'est un instrument économiquement judicieux.
La mise en œuvre peut-elle être reportée?
Nous rejetons tout report. La politique aura du mal à expliquer à la population pourquoi une mesure de maîtrise des coûts de 350 millions de francs ne devrait pas être appliquée.
La raison en est-elle la pression exercée sur les prix des médicaments par les Etats-Unis?
Nous ne savons pas aujourd'hui à quoi ressemblent concrètement les modèles américains, ni les contrats que l'industrie pharmaceutique a éventuellement conclus avec les Etats-Unis. Je considère les mises en garde générales comme déplacées. En matière d'accès aux médicaments innovants, la Confédération dispose déjà aujourd'hui d'instruments pour le cas où certains médicaments ne seraient pas commercialisés en Suisse, comme la rémunération au cas par cas ou les suppléments d'innovation. Il serait donc erroné de tout arrêter maintenant.
L'industrie pharmaceutique fait-elle donc tout ce cinéma pour rien?
Tout le monde a toujours de bons arguments pour expliquer pourquoi les prestations ne devraient pas être réduites et les prix non plus.
Nous parlons depuis 20 ans de mesures contre la hausse des primes. Les seules qui ont été prises sont des baisses des prix des médicaments. L'industrie pharmaceutique n'a-t-elle pas suffisamment contribué à la maîtrise des coûts?
Pour les médicaments, la Confédération peut agir de manière autonome, car il s'agit de prix administrés. Le fait est aussi que les prix des nouveaux médicaments sont aujourd'hui bien plus élevés qu'il y a quelques années.
Le Conseil fédéral est déjà intervenu sur le tarif médical ou sur les analyses de laboratoire. Et les assureurs aussi se considèrent comme constamment tenus d'agir.
Quelle est donc la contribution des caisses?
Outre le financement et de bons soins, nous nous occupons du contrôle des factures. Chaque année, environ 150 millions de factures transitent numériquement par le système.
Cela signifie que les médecins, les psychologues et les hôpitaux facturent environ 4 milliards de francs de trop chaque année?
Il ne s'agit pas d'actes intentionnels. Il s'agit souvent d'erreurs ou de différentes prestations qui ne peuvent pas être facturées ensemble.
Les assureurs investissent, en outre, constamment dans la numérisation et l'efficacité. C'est uniquement ainsi qu'ils peuvent, malgré une réglementation croissante, maintenir les frais administratifs sous les 5%. C'est également une tâche permanente.
Aucune loi n'est révisée aussi souvent que la loi sur l'assurance-maladie. Vous exigez une pause. Faut-il renoncer à l'augmentation de la franchise minimale et à l'introduction d'une taxe d'urgence?
Des ajustements mineurs sont toujours nécessaires. Mais pas de nouvelle grande réforme systémique.
Une franchise plus élevée est-elle nécessaire?
Oui, mais avec mesure.
Une assurance sociale doit avant tout couvrir les risques élevés que l'on ne peut pas assumer soi-même. Il faut en même temps des incitations à une utilisation responsable des prestations.
Le modèle de financement par primes par tête est-il encore adapté à notre époque?
Oui. La prime par tête contient de nombreuses solidarités: des jeunes vers les personnes âgées, des personnes en bonne santé vers les malades, et des revenus plus élevés vers les revenus plus modestes, en raison de la contribution cantonale et des réductions individuelles de primes financées par l'argent public.
Mais?
La question la plus importante est la suivante: que doit payer l'assurance de base? Plus on intègre de prestations dans l'assurance de base, plus tout le monde doit cofinancer, et moins il reste de liberté de choix.