«Jamais respectée»: cette règle prive les assurés suisses de millions
Payez-vous trop cher pour vos médicaments? C'est fort probable. Et cela ne tient pas seulement aux prix des médicaments eux-mêmes, mais aussi au fait que les médecins, les pharmaciens et les hôpitaux ne répercutent pas toujours les rabais que leur accorde l'industrie pharmaceutique. Beaucoup remettent les médicaments aux patients au prix d'origine et empochent la remise.
Le Contrôle fédéral des finances (CDF) s'est désormais penché sur l'ampleur du problème, et son constat est alarmant: pour l'année 2024, le CDF estime à 743 millions de francs la somme totale des rabais accordés par l'industrie pharmaceutique, soit 7,5% des coûts que représentent les médicaments à la charge de l'assurance de base. Or, l'essentiel de cette somme n'est pas reversé aux patients.
Un manque de transparence qui arrange
Ces quelque 743 millions constituent une estimation très prudente, précise le CDF, qui n'intègre pas même tous les rabais possibles.
Un exemple: pour les rabais accordés aux médecins (19 millions de francs) et aux hôpitaux (51 millions), le CDF n'a pris en compte que ceux ayant signé une convention par laquelle ils s'engagent à reverser la moitié des rabais aux assurés. Or, cela ne représente que 16% des médecins et 24% des hôpitaux. Si l'on incluait tous les prestataires, le montant pourrait dépasser 300 millions de francs.
Le fait que le CDF ait dû procéder par estimation fait partie du problème, car ni les caisses-maladie ni la Confédération ne savent quel montant de rabais et de ristournes les entreprises pharmaceutiques accordent aux prestataires de soins. Et l'envie d'une plus grande transparence est faible des deux côtés. Les médecins, les pharmaciens et les hôpitaux peuvent ainsi améliorer leur marge, tandis que les entreprises pharmaceutiques évitent de fournir à la Confédération un argument supplémentaire lors des prochaines négociations sur les prix.
Des rabais allant jusqu'à 70%
Or, les proportions sont considérables: le rapport annuel du prestataire médical spécialisé ProQura indique un rabais moyen de 27,4% pour l'année 2022, mais il peut aussi atteindre 70%, comme l'a rapporté le Sonntagsblick l'an dernier.
Ces rabais et ristournes ne sont pas illégaux. Mais, selon la loi, ils doivent, depuis 1996, être intégralement reversés aux patients payant eux-mêmes leurs frais ou aux caisses-maladie. En théorie. Comme l'écrit le CDF, cette règle n'a toutefois «jamais été respectée». En 2024, seuls 12% auraient été reversés, tandis que 88% seraient restés dans les poches des médecins, des pharmaciens et des hôpitaux. En chiffres absolus, cela représente près de 660 millions de francs.
Autrement dit: près de 27 000 francs sont restés, en moyenne, dans la poche de chaque médecin, pharmacie ou hôpital.
Un manque de contrôle de la Confédération
Depuis l'année 2000, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) est notamment chargé de vérifier si les rabais accordés sont admissibles et s'ils sont effectivement reversés. En théorie. Là aussi, la surveillance serait «encore à peine efficace», juge le CDF.
Pourtant, l'OFSP dispose de compétences étendues. Il peut consulter les factures et les livres de comptes non seulement des acheteurs, mais aussi des vendeurs. Il peut également infliger des amendes et engager des procédures pénales, car quiconque ne reverse pas ces rabais se rend en effet coupable d'une infraction.
Intervention du Conseil fédéral
Le Conseil fédéral a accordé onze postes à plein temps à l'office pour cette tâche, mais en réalité, il n'en existe que 7,5, le reste ayant été sacrifié lors d'exercices d'économies internes à l'administration. L'OFSP rappelle, cependant, à leurs obligations les prestataires de soins et a mis en place une plateforme de dénonciation. Depuis 2020, il a ouvert quatre procédures au total et effectue des contrôles par sondage auprès des cabinets médicaux et des hôpitaux ayant signé une convention de reversement. Tous les autres (et il s'agit là de la grande majorité) ne font l'objet d'aucun contrôle actif.
Aux yeux du CDF, cela ne suffit pas. Il recommande notamment à l'OFSP de se procurer de meilleures données afin de pouvoir exercer un contrôle réellement efficace. L'office le promet d'ailleurs.
Mais surtout, l'OFSP devrait renforcer les contrôles auprès des prestataires n'ayant pas signé de convention, le risque d'infractions à la loi y étant plus élevé. L'OFSP a refusé, ce qui a poussé le CDF à saisir directement la conseillère fédérale de tutelle de cet office, Elisabeth Baume-Schneider. Et de fait, la ministre de la Santé oblige, désormais, ses fonctionnaires à mettre en œuvre la recommandation des contrôleurs. (trad. ysc)