Accusé d'abriter «des fraudeurs», ce secteur de soin gonfle les primes
En Suisse, toute personne qui aide son partenaire à la santé fragile à se lever le matin, à changer ses bas de contention et à s'habiller peut facturer des prestations de soins.
Le vieillissement de la société couplé au souhait de nombreuses personnes de vivre le plus longtemps possible chez elles fait que les soins prodigués par les proches deviennent un pilier important des soins de santé.
Cependant, on sait depuis longtemps que certains exploitent, voir abusent de ce système. Il est certes impossible de chiffrer précisément les prestations fournies par les proches aidants. En effet, ni l'ordonnance du médecin ou du personnel soignant ni la facture adressée à la caisse-maladie n'ont l'obligation de mentionner qui fournit les soins de base. Les caisses d'assurance maladie estiment que les soins facturés par les proches aidants augmentent d'environ 100 millions de francs par an.
Les escroqueries les plus courantes
Ce développement concerne tout le monde, car il a un impact direct sur les primes. Aujourd'hui, une nouvelle problématique inquiète davantage le secteur. Lors de la vérification des décomptes, Concordia a constaté des «abus, voire des fraudes». La CSS a également connaissance de plusieurs cas d'abus. Voici les escroqueries les plus courantes:
- Prestations fantômes: des proches aidants facturent des prestations qui n'ont jamais été fournies, ou du moins pas dans la mesure facturée. Cela inclut également les surcodages et les lacunes dans l'évaluation des besoins, ainsi que les dossiers de soins dans lesquels il manque des informations expliquant pourquoi une personne a soudainement besoin d'attention.
- Dossiers fictifs: dans un cas, des prestations de soins ont été demandées à l'assurance maladie alors que la personne assurée était totalement autonome et indépendante.
- Pas de prestations de soins: les prestations ménagères, comme préparer et servir des repas, vider la boîte aux lettres et nettoyer la salle de bain ne peuvent pas être facturées, car elles ne font pas partie des prestations obligatoires de l'assurance de base.
- Complexité administrative: des proches aidants sont parfois employés simultanément par plusieurs organisations d'aide et soins à domicile (ASD). Cette configuration complique le contrôle des factures et favorise les abus.
Il est impossible de déterminer l'ampleur de ces fraudes. Certaines caisses d'assurance maladie, telles que Sanitas ou Swica, partent du principe qu'il s'agit de cas isolés. Swica précise, toutefois, qu'elle «rencontre assez souvent ce type de cas lors de ses contrôles». Cependant, ni les proches aidants ni les organisations ASD privées ne présentent de schéma laissant supposer une fraude organisée et systématique.
Les cantons prennent les premières mesures
Les caisses d'assurance maladie ne sont pas les seules à exiger des règles plus strictes. Les responsables politiques réclament également des mesures pour mettre fin aux abus. Les organisations privées de soins à domicile doivent toutefois pouvoir poursuivre leur travail. Ce sont ceux qui exploitent le système à l'extrême qui doivent être freinés.
Le Conseil fédéral rejette pratiquement toutes les nouvelles réglementations et confie systématiquement cette tâche aux cantons. Malgré cela, le Parlement s'est mobilisé depuis longtemps et souhaite réglementer ce secteur.
Il faudra encore attendre longtemps avant que de nouvelles directives entrent en vigueur. C'est pourquoi les gouvernements agissent au niveau cantonal. Après Lucerne, la Thurgovie et l'Argovie, Zurich a également adapté, jeudi, son régime de financement pour les soins prodigués par les proches. La directrice de la santé, Natalie Rickli a réduit l'indemnisation des proches et édicté de nouvelles directives en matière de qualité. Elle estime que le modèle des soins prodigués par les proches est pertinent, mais qu'il «ne doit pas conduire à l'enrichissement de certaines organisations».
Plus de transparence
Concrètement, cela réduit les revenus des organisations ASD qui emploient des proches aidants. Les frais de soins se composent d'une contribution de l'assurance maladie de 52,60 francs par heure, d'une contribution cantonale ou communale d'environ 30 à 40 francs par heure et d'une contribution de la personne assurée. Rickli a réduit le paiement de l'Etat de 30,30 francs à 15,75 francs. Après déduction de la participation du patient, il reste environ huit francs.
La nouvelle directive apporte également davantage de transparence. A partir de 2026, les organisations ASD de Zurich devront indiquer le nombre d'heures de soins prodigués par les proches aidants. Nathalie Rickli souhaite s'engager auprès des autres cantons et des caisses-maladie pour que ces déclarations soient appliquées dans toute la Suisse.
Le secteur prend conscience de la situation
La conseillère d'Etat UDC zurichoise bénéficie désormais d'un soutien inattendu de la part du secteur concerné. L'association des organisations privées d'aide et de soins à domicile «salue» cette initiative.
Dans une analyse récente, l'association arrive elle-même à la conclusion qu'il faut accroître la transparence et donc améliorer le contrôle de la qualité. Elle se prononce en faveur d'une «application contraignante de la loi sur le travail», ce qui avait jusqu'à présent été rejeté dans le domaine des soins prodigués par les proches.
Reste à savoir si tous les prestataires de soins soutiennent cette orientation et si les organisations privées d'aide et de soins à domicile sont réellement prêtes à fonctionner avec moins d'argent.
Traduit et adapté de l'allemand par Léa Krejci