Depuis le début de l'année, les caisses maladie peuvent dire non à des frais supplémentaires relevant de la complémentaire lors d'un traitement. Un réel changement de paradigme: en 2020, l'Autorité de surveillance des marchés financiers (Finma), également compétente pour les assurances privées, a réprimandé les partenaires tarifaires parce que les hôpitaux établissaient parfois des factures fantaisistes et que les assureurs les payaient.
La Finma considère que cela revient à arnaquer les patients avec une assurance complémentaire hospitalière semi-privée ou privée. L'organisme a exigé une meilleure protection des assurés. Elle a certes constaté des progrès en début d'année, mais ne se dit pas encore complètement satisfaite. Lors d'un contrôle directement chez les assureurs, il s'est avéré que l'ancienne pratique persistait. Ainsi, une caisse-maladie avait évalué à 191 francs les prestations hôtelières par nuit dans la division semi-privée d'un hôpital. Mais la caisse s'est ensuite entendue avec l'établissement de soins sur un prix de 855 francs.
De nombreux contrats ne répondraient ainsi toujours pas aux exigences de la Finma, car ils ne distinguent pas bien les prestations supplémentaires de la partie obligatoire. Et ce n'est qu'un aspect d'un conflit qui dure: certains hôpitaux et médecins ne se sont toujours pas mis d'accord avec les différentes caisses.
Pour les bénéficiaires d'une complémentaire, cela peut coûter cher: si ce genre de contrat manque lors d'une hospitalisation, le patient peut se retrouver avec une facture sur les bras. Le cas échéant, les caisses maladie réagissent chacune à leur manière. Certaines font preuve de complaisance et participent financièrement malgré tout. D'autres estiment que la majeure partie du traitement est de toute façon couverte par la base. D'autres encore dédommagent les assurés qui renoncent à la prestation complémentaire et se font soigner dans la division commune de l'hôpital.
Est-ce la goutte d'eau qui fait déborder le vase? Ceux qui ont payé des primes pour une complémentaire pendant des années s'attendent à en profiter en cas de besoin.
Toujours est-il que le nombre de contrats manquants diminue. La situation s'est améliorée depuis le début de l'année, où jusqu'à 30% des contrats n'étaient toujours pas conclus. Pour la plupart des assureurs, seuls quelques contrats avec des hôpitaux sont encore ouverts - souvent avec des cliniques privées à Genève, dans le canton de Vaud ou encore à Zurich ou en Argovie.
Les assurés reçoivent la liste des établissements pour lesquels les prestations ne sont pas couvertes, précisent les caisses. Elles recommandent en outre de demander une garantie de prise en charge avant une intervention prévue. S'il n'existe pas de contrat avec l'hôpital concerné, une alternative pourra alors être envisagée.
Les négociations avec les médecins agréés s'avèrent, elles, un peu plus complexes. Surtout avec les associations de Suisse romande, mais pas seulement. Car le problème est plus sérieux: si le patient veut être opéré par un médecin de son choix qui, en tant que praticien agréé, n'a pas de poste fixe dans un hôpital, il doit exister un contrat entre l'assurance et le médecin en question. Contrairement à l'hébergement ou au supplément pour une chambre individuelle, le libre choix du médecin est difficilement quantifiable: quelle est la valeur d'un traitement chez un spécialiste donné?
La difficulté à répondre clairement sur cet aspect, voilà ce que critique la faîtière du domaine. Qui remonte toutefois bien en amont, explique Florian Wanner, secrétaire de l'Association suisse des médecins agréés:
Elle ferait même fi de la jurisprudence du Tribunal fédéral, qui veut que le principe d'échange s'applique au droit des assurances sociales.
En gros, assureurs et hôpitaux peuvent fixer ensemble des prix qui ne sont pas liés au système actuel des forfaits par cas, dans la mesure où des prestations complémentaires sont fournies en dehors des prestations obligatoires couvertes par l'assurance de base. Dans le domaine de l'assurance complémentaire, les honoraires étaient jusqu'à présent souvent facturés sur la base de prestations individuelles.
Le système tarifaire DRG, qui facture un séjour hospitalier dans son ensemble, vient complexifier le tout. Les assurances complémentaires aimeraient maintenant déterminer un facteur qui rémunère toutes les prestations supplémentaires sur la base du forfait par cas. Si un facteur de 1,5 a été convenu avec l'hôpital, le séjour y coûtera 1500 francs au lieu de 1000 francs pour les assurés complémentaires.
L'hôpital doit en quelque sorte lister a posteriori ce qui est exactement remboursé et à qui. «Les forfaits par cas DRG n'indiquent pas la part du médecin. Un système de rémunération basé sur ce principe n'est pas du tout plus transparent», estime Florian Wanner. Il simplifie le travail des assurances, mais pas celui des hôpitaux. Et pour les médecins agréés, cela serait fatal, car la relation contractuelle directe avec le patient disparaîtrait.
Ce qui diluerait en définitive le libre-choix du médecin, faisant de l'hôpital l'unique partenaire contractuel. Celui-ci pourrait alors déterminer quel médecin fournit une prestation. Selon Florian Wanner, l'application stricte de la directive de la Finma constitue une menace: à court terme, cela pourrait amener à un allègement de primes. Mais:
Adaptation en français par Valentine Zenker
