Le secret persiste autour des milliards dépensés par les hôpitaux suisses
Trop d’hôpitaux, trop de lits, trop d’appareils médicaux: il y a une surcapacité dans le paysage hospitalier, le reproche n'est pas nouveau. La pression politique continue d'augmenter: d’un côté, les payeurs de primes et les contribuables assument des factures toujours plus lourdes. De l’autre, la question de l’approvisionnement revient au centre des débats: face à la pénurie de personnel qualifié et au vieillissement de la population, il sera difficile de maintenir 560 sites hospitaliers dans dix ans.
Lorsque le nouveau financement hospitalier est entré en vigueur en 2012, il a introduit davantage de concurrence. La conseillère aux Etats socialiste Marina Carobbio mettait déjà en garde il y a dix ans: ce système risquait d’inciter les hôpitaux à développer des capacités et à acheter des technologies dont ils n’avaient pas réellement besoin. Elle s’appuyait alors sur une étude de Credit Suisse, qui estimait les investissements hospitaliers à 16 milliards de francs.
La Tessinoise alertait sur des risques d’insolvabilité et de surcapacités. En 2017, elle a chargé le Conseil fédéral d’examiner de plus près les investissements planifiés par les établissements et de proposer des solutions pour éviter une course à l'équipement coûteuse.
Fin janvier – soit neuf ans plus tard –, le Conseil fédéral a publié le rapport tant attendu. Entre-temps, la réalité l’a rattrapé. Les craintes se sont matérialisées: malgré un volume de prestations facturées en hausse, de nombreux hôpitaux sont dans le rouge.
Pourtant, le gouvernement ne voit pas de nécessité d’agir en matière d’investissements, comme il l’écrit dans son rapport. Cela alors même qu’il reconnaît l’absence de données fiables.
Autrement dit: un possible excès d’offre plane, mais nous n’en sommes pas sûrs, faute de chiffres solides. La seule certitude, c’est qu’aucune mesure n’est prévue.
Le rapport soulève ainsi plus de questions qu’il n’apporte de réponses. Les deux études commandées par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) effleurent à peine le sujet. L’Observatoire suisse de la santé (Obsan) a analysé les investissements passés pour 24 580 francs. L’institut Infras a mené une enquête sur les projets à venir pour 135 087 francs. Voici ce qui en ressort.
Des conclusions bancales
Selon le rapport, les investissements suivent des cycles. Un premier s’est étendu de 1986 à 1993; un second serait en cours depuis 2012 et n’aurait peut-être pas encore atteint son pic.
De nombreuses nouvelles constructions coûtent plusieurs centaines de millions. Additionnées, les dépenses atteignent plusieurs milliards, comme le montre un aperçu en Suisse alémanique:
- Bürgerspital de Soleure: 273 millions de francs
- Hôpital pédiatrique de Lucerne: 176 millions
- Clinique gynécologique de Lucerne: 82 millions
- Hôpital cantonal d’Uri: 122 millions
- Hôpital cantonal d’Aarau: 750 millions
- Hôpital cantonal de Baden: 600 millions
- Hôpital universitaire de Zurich: 950 millions
- Hôpital de Winterthour: 349 millions
- Hôpital cantonal de Frauenfeld: 250 millions
- Première étape de l’Hôpital cantonal de Saint-Gall: 400 millions
- Hôpital cantonal de Coire: 430 millions
Les auteurs reconnaissent eux-mêmes que les chiffres doivent être interprétés avec prudence, car incomplets et difficilement comparables. Mais comment, sur cette base, conclure qu’il n’y a pas de course aux investissements?
Le rapport met toutefois en évidence une augmentation marquée des investissements dans la technologie médicale et l’informatique. En 2012, environ 4% des dépenses concernaient l’informatique; en 2022, la part atteignait 11%, soit presque le triple. Sur dix ans, 67% des investissements ont été consacrés à l’immobilier, 20% aux équipements médicaux, 8% à l’informatique et 5% au mobilier.
Angle mort sur les robots chirurgicaux
Numérisation, chirurgie robotisée, diagnostics modernes: ces domaines pèsent de plus en plus lourd. Le nombre d’appareils a fortement augmenté. En dix ans, on compte 38% de scanners PET en plus par habitant et 32% d’IRM supplémentaires.
Malgré cela, le rapport relativise les surcapacités. Selon les indications des hôpitaux, elles seraient rares. Et beaucoup d’appareils se trouveraient «en dehors des hôpitaux», par exemple dans des cabinets médicaux. Ce qui revient à dire qu’il y en a encore plus que ce qui est écrit.
Pour d’autres équipements coûteux, comme les robots chirurgicaux, le Conseil fédéral navigue à vue. Ceux-ci ne figurent pas dans les relevés, les hôpitaux ne les détaillant pas. Or la transparence est cruciale: lorsqu’un établissement investit des millions dans un appareil spécifique, il fige son offre pour des décennies. Cela peut créer des surcapacités indésirables et compliquer une planification hospitalière intercantonale cohérente.
Faible taux de réponse
Autre particularité du rapport: les données sont lacunaires, et les perspectives futures encore plus floues. Seuls 29% des hôpitaux sollicités ont participé à l’enquête.
Des établissements largement financés par les primes et les impôts, investis d’un mandat cantonal de prestations, ne se sentent visiblement pas tenus de rendre des comptes au public. Dans ces conditions, il est difficile d’évaluer s’ils remplissent leur mission de manière efficace, appropriée et économique, comme l’exige la loi.
La Confédération ne dispose d’aucune base légale pour contraindre les hôpitaux à participer. L’OFSP indique regretter le faible taux de participation:
Les contours des investissements à venir restent donc flous. Les hôpitaux interrogés prévoient d’investir environ six milliards de francs d’ici 2029. Environ la moitié irait aux bâtiments, et 14% à la technologie médicale et à l’informatique. Et les 71% restants? Une question sans réponse, à cause du manque de coopération des hôpitaux – mais également du peu d'ambition chez les auteurs de l'étude et le Conseil fédéral.
De nombreuses données sont pourtant publiques: les rapports annuels détaillent le coût des nouvelles constructions, la part dédiée aux bâtiments ou aux technologies. Mais ces chiffres n’ont pas été exploités, car ils ne faisaient pas «partie du design de l’étude», selon l’OFSP. Le sondage a été jugé préférable, les rapports annuels n’étant ni standardisés ni exhaustifs.
Une interprétation douteuse
Malgré cette base fragile, le Conseil fédéral tranche:
Une position non seulement peu rigoureuse, mais aussi en contradiction avec des analyses passées. En 2019, le gouvernement estimait qu’environ 20% des prestations de santé pourraient être supprimées sans perte de qualité, les surcapacités contribuant à la hausse des coûts, y compris dans le secteur stationnaire.
Certes, l’exécutif reconnaît la nécessité d’une meilleure coordination intercantonale de l’offre. Mais il renvoie la mise en œuvre aux cantons. Ceux-ci élaborent actuellement un état des lieux. Les premières adaptations ne sont pas attendues avant 2029. D’ici là, les nombreux hôpitaux, les nombreux lits et les nombreuses machines continueront de tourner. (adapt. tam)