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«Darf meine Krankenkasse eine Kostenübernahme einer OP verweigern?»

Arzt, Spital
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«Darf meine Krankenkasse eine Kostenübernahme einer OP verweigern?»

Heidi (40): «Darf meine Krankenkasse die Kostengutsprache für eine Knie-Operation mit der Begründung verweigern, sie habe keinen Vertrag mit diesem Spital?»
18.12.2020, 14:0218.12.2020, 14:47
Felix Schneuwly / Comparis
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Liebe Heidi

Ist deine Knie-Operation nicht dringend notwendig? Dann kann es aktuell sein, dass du kurz vor der OP informiert wirst, dass sie wegen Corona und der damit verbundenen hohen Auslastung der Spitäler verschoben werden muss. Was die Kostengutsprache für deine Knie-OP generell betrifft, müssen wir darüber hinaus zwischen Grund- und Zusatzversicherung unterscheiden.

Die Grundversicherung zahlt die Fallpauschale in einem Listenspital

Operiert dein Arzt in einem Spital, das auf der Spitalliste deines Wohnkantons steht, bezahlt die Krankenkasse 45 Prozent des Pauschalpreises und dein Wohnkanton 55 Prozent. Damit die Kosten möglichst tief sind, kann es sein, dass du zu Voruntersuchungen zum Arzt oder ins Spital musst, die dann zu 100 Prozent von der Krankenkasse bezahlt werden.

Nach diesem Video verstehst auch du, wie Covid-Impfungen funktionieren

Video: watson/jah/lea

Die Krankenkasse erteilt vor der OP eine Kostengutsprache, bezahlt nach der OP die ambulanten Leistungen und die 45 Prozent der OP-Pauschale und verrechnet dir die Franchise, falls du sie im laufenden Jahr noch nicht ausgeschöpft hast, den Selbstbehalt von 10 Prozent über der Franchise sowie den Spitalzuschlag von 15 Franken pro Tag für die Verpflegung.

Die Spitalzusatzversicherung je nach Police

Operiert dein Arzt in einem Spital ausserhalb deines Wohnkantons, bezahlt dein Wohnkanton nur die 55 Prozent des Fallpauschalpreises, den er als Referenztarif für ausserkantonale Spitäler festgelegt hat. Ist die Fallpauschale für deine Knie-OP teurer, musst du die Differenz selber bezahlen, wenn du keine Zusatzversicherung «allgemeine Abteilung» ganze Schweiz hast.

Komplizierter wird es, wenn du eine halbprivate oder private Spitalversicherung hast. Die Finanzmarktaufsicht (Finma) setzt die Krankenversicherer unter Druck, nicht mehr beliebig hohe Spital- und Arzttarife für die Zusatzleistungen zu Lasten der Spitalzusatzversicherungen zu vereinbaren. Darum schliessen die Krankenversicherer nicht mehr mit allen Spitälern Verträge ab.

Entscheidend ist aber nicht der Vertrag zwischen deiner Krankenversicherung und dem Spital, in dem dein Arzt operiert, sondern deine Police bzw. die Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (AVB); das Kleingedruckte sozusagen. Es gibt Policen, die dem Versicherungsnehmer jedes Spital in der Schweiz garantieren. Steht das in deiner Police, muss die Versicherung die vertraglich vereinbarten Zusatzleistungen bezahlen.

Contentpartnerschaft mit Comparis.ch
Dieser Blog ist eine Contentpartnerschaft mit Comparis.ch. Die Fragen in dieser Rubrik wurden dem Kundencenter von Comparis gestellt und von Experten beantwortet. Die Antworten werden als Ratgeber in dieser Rubrik veröffentlicht. Es handelt sich nicht um bezahlten Inhalt. (red)

Bei einer Police mit einer Spitalliste muss deine Versicherung die Zusatzleistungen nur bezahlen, wenn das Spital, in dem dein Arzt dich operieren wird, drauf steht. Für die Vergütung zu Lasten der Grund- und Zusatzversicherung gibt dir deine Krankenkasse vor der OP eine Kostengutsprache. Wenn es eine nicht dringende OP ist, solltest du den OP-Termin erst bestätigen, wenn du die Kostengutsprache hast.

Viele Grüsse von comparis.ch

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7 Kommentare
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Die beliebtesten Kommentare
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Liebu
18.12.2020 15:51registriert Oktober 2020
Das Spiel geht noch weiter.
Ich kenne Leute, die mussten ihren Hausarzt wechseln, da dieser keinen Vertrag mit dieser Kasse hatte.
Deshalb prüfe auch das, bevor du KK wechselst.
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Rotom
18.12.2020 14:27registriert März 2018
Wahrscheinlich darf sie das, weil obwohl sie uns seit Jahren so einiges versprechen, die nötigen Verträge nicht abgeschlossen wurden. Ich könnte nur kotzen!
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