A partir de 2025, les caisses maladie ne pourront financer les prestations relevant de l’assurance complémentaire que si les coûts supplémentaires sont justifiables et transparents. Cette exigence a été imposée en 2020 par l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (Finma), qui supervise aussi bien les banques que le secteur des assurances privées.
Cette mesure pourrait avoir des répercussions désagréables pour les personnes assurées en privé ou semi-privé: dès janvier, ces patients pourraient devoir assumer une grande partie de leur facture hospitalière. Si les coûts supplémentaires ne sont pas facturés de manière transparente et justifiable, l’assuré devra les payer en partie ou totalité.
Après l’intervention de la Finma, les caisses maladie, sous l’égide de l’Association suisse d’assurances (ASA), se sont imposé leurs propres règles pour sauver le secteur des assurances complémentaires. Onze principes ont été élaborés, valables depuis 2022, et intégrés dans les nouveaux contrats négociés avec les hôpitaux et médecins. La branche s’est accordé un délai de transition jusqu’à fin 2024.
L’association des assureurs décrit des «efforts intenses» pour mettre en œuvre les nouvelles exigences. Environ 1700 contrats ont été renégociés et adaptés aux normes. Cependant, de nombreux hôpitaux ont du mal à se conformer à la nouvelle réglementation. L’association estime que 20 à 30% des médecins et hôpitaux restent dans une situation sans contrat.
Mais les règles sont claires: à partir de 2025, sans contrat conforme, les prestations supplémentaires ne pourront être remboursées que de manière limitée.
Les caisses maladie s’efforcent d’éliminer les situations contractuelles non régulées pour éviter d’irriter les assurés. Les négociations se poursuivront donc même après l’expiration du délai. «Nous sommes sur la bonne voie», déclare Beni Meier de l'assurance KPT, «mais nous avons besoin de plus de temps en Suisse romande».
Chez Helsana également, on affirme négocier à plein régime. Mais Daniela Zimmermann-Fehr, responsable des achats chez Helsana, admet qu’il pourrait y avoir davantage de situations sans contrat en janvier qu’aujourd’hui. «C'est désagréable pour nos assurés, qui paient une prime pour un service supplémentaire», dit-elle.
Chez Groupe Mutuel, sur environ 140 situations contractuelles avec des cliniques et hôpitaux, deux négociations pour l’année 2025 ont échoué et un contrat arrive à expiration. «Nous avons également encore une douzaine de situations non résolues», précise Lisa Flückiger, porte-parole de l'entreprise.
La situation est particulièrement délicate dans la région lémanique, comme le confirment divers assureurs. Dans les cantons de Vaud et de Genève, les médecins accrédités sont regroupés en associations cantonales. Les négociations tarifaires se font à travers ces puissantes sociétés médicales. L'assurance Groupe Mutuel est toutefois parvenue à un accord avec la société médicale de Genève.
Pour permettre aux patients privés de passer un séjour hospitalier sans mauvaises surprises, l’association recommande de s’adresser à sa caisse maladie le plus tôt possible. Les clients peuvent demander si un hôpital figure, par exemple, sur une «liste noire» parce qu’il n’a pas conclu de contrat avec la caisse maladie. Cela permet de savoir si le traitement ou le séjour hospitalier prévu est couvert – ou s’il faut se tourner vers un autre établissement. Certains assureurs publient déjà de telles listes en ligne et indiquent, autant que possible, des alternatives.
Daniela Zimmermann-Fehr souligne que les soins médicaux ne sont pas affectés. Ceux-ci sont couverts par l’assurance maladie obligatoire.
Même si cela n’en a pas l’air au premier abord, la Finma agit dans l’intérêt des assurés en complémentaire: les primes sont parfois détournées, les prestations facturées en double ou les traitements surestimés. Tout cela est illégal. La Finma exige donc que les coûts supplémentaires soient clairement différenciés des prestations habituelles de l’assurance de base obligatoire.
Traduit et adapté de l'allemand par Tanja Maeder
