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epa08336634 Medical staff takes care of a French patient at the intensive care unit of the University Hospital in Essen, Germany, 01 April 2020. The University Hospital Essen is treating eight patients from France who are seriously ill with the corona virus. Countries around the world are taking increased measures to stem the widespread of the SARS-CoV-2 coronavirus which causes the COVID-19 disease.  EPA/FRIEDEMANN VOGEL Photo was taken through a window

Intensivstation am Universitätsspital Essen: Die Corona-Krise stellt Spitäler vor schwere ethische Herausforderungen. Bild: EPA

Interview

Wer entscheidet, wer bei Engpässen behandelt wird – eine Medizinethikerin gibt Antwort

Was passiert in einem Spital, wenn zu wenig Beatmungsgeräte vorhanden sind? Wer entscheidet bei einem Ressourcenengpass darüber, ob jemand lebensrettende Hilfe im Spital bekommt? Die Medizinethikerin Samia Hurst im Interview.



Frau Hurst, wie kommt man dazu, sich für die Medizinethik zu entscheiden?
Samia Hurst: Ich bin Ärztin und habe lange im Spital gearbeitet. Die ethischen Herausforderungen haben mich am meisten interessiert.

Mussten Sie da auch Entscheidungen über Leben und Tod von Menschen treffen?
Alle Ärztinnen erleben dutzendfach ethische Herausforderungen. Das war bei mir nicht anders. Aber ich wollte mehr darüber lernen und so auch fähig werden, vielleicht meinen Kolleginnen und Kollegen helfen zu können. Eine Geschichte kommt mir in den Sinn.

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bild: universität genf

Samia Hurst ist Ärztin, Professorin und Leiterin des Ethik-Instituts der Universität Genf. Ausserdem ist die 48-Jährige Beraterin der Ethik-Kommission des Unispitals Genf.

Erzählen Sie.
Als junge Ärztin im Universitätsspital in Genf Anfang der 90er-Jahre hatte ich einen Patienten, dem musste ein Bein entfernt werden. Die Amputation war medizinisch dringend, es war eine Frage von Leben und Tod. Aber der Patient weigerte sich. Es kam für ihn nicht in Frage, ohne ein Bein weiterzuleben. Er war bei vollem Bewusstsein, entscheidungsfähig. Wir hatten dann die grosse Visite mit einem berühmten Professor und Chefarzt. Ich war sehr jung und wusste nicht, wie die Hierarchien funktionieren. Ich nahm also bei der Visite das Heft in die Hand, und sagte, okay, wir respektieren das, aber wir reden später noch einmal darüber. Erst im Nachhinein habe ich realisiert, dass ich bei einer derart heiklen Entscheidung zuerst den Oberarzt hätte fragen sollen. Als wir aus dem Zimmer traten, sagte mir der Oberarzt: «Sie sollten in die Medizinethik gehen». Von selber wär ich wohl nicht draufgekommen.

Und der Patient?
Er liess sich schlussendlich von der Notwendigkeit einer Operation überzeugen.

Wäre diese Operation nicht lebensnotwendig gewesen, wäre sie nun angesichts der Ausbreitung des Coronavirus verschoben worden. Welches sind die Kriterien, um zu entscheiden, welche Patienten bei einem Engpass von medizinischen Kapazitäten – Personal, Betten, Geräte – welche Behandlung bekommen?
Auch in normalen Zeiten gibt es Parameter, die entscheidend dafür sind, wer in eine Intensivbehandlung kommt und wer nicht. Erstens: Wenn der Patient nicht krank genug ist und auch ohne Intensivbehandlung durchkommt, kommt er nicht in die Intensivbehandlung, weil er nicht darauf angewiesen ist.

Und zweitens?
Wenn der Patient zu krank ist und ohnehin sterben wird, dann kommt er auch nicht in Intensivbehandlung, weil es für ihn eine extreme Belastung ohne jeden Nutzen wäre. Auch bei unendlichem Platz würden solche Patienten nicht auf die Intensivstation kommen.

Nun gibt es aber Situationen, in denen diese Kriterien geändert werden.
Genau. Da reden wir von grösseren Katastrophen: Ein Feuer in einem Tunnel, ein Massencrash auf der Autobahn mit vielen Opfern, ein Gebäude, das einstürzt. Dann schafft man Raum in den Emergency-Stationen – und man macht eine Triage.

Coronavirus in Spanien in 20 Bildern

Was heisst das genau, Triage?
Die Triage ist eine Art Sortierungsverfahren. Sie beginnt bei den Ersthelferinnen und Ersthelfern, die am Katastrophenort eintreffen. Patienten, die auch ohne Soforthilfe überleben, haben am Anfang keine Priorität. Und Patienten, bei denen klar ist, dass sie sterben werden, ebenfalls. Man konzentriert sich auf diejenigen in der Mitte, die in einem kritischen Zustand sind, die aber reelle Überlebenschancen haben. Der Zweck: so viele Menschenleben wie möglich zu retten. Das sind die seit vielen Jahren international akzeptierten Parameter.

Vergangene Woche hat die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) eine Überarbeitung der Richtlinie zu intensivmedizinischen Massnahmen vorgelegt. Warum?
Weil die Ausbreitung des Coronavirus zu einem beispiellosen Druck auf unser Gesundheitssystem führen könnte, beispiellos jedenfalls für unsere Generationen. Da ist es entscheidend, die Ärztinnen daran zu erinnern, woran sie sich orientieren müssen, sonst werden willkürliche Entscheidungen getroffen. Jedes Leben zählt gleich, der Wert jeder eingelieferten Person ist der gleiche.

Und was ändert sich mit der Richtlinie konkret für die Ärzte?
Im Grunde genommen sind es die gleichen Parameter. Aber es gibt einen grossen Unterschied. Die kurzfristige Prognose ist viel entscheidender. Also: Wie fest wird meine Hilfe helfen? Wer profitiert am meisten von der Intensivbehandlung? Und dann muss man eben zwingend auch über das Alter sprechen.

Das Alter?
Bei gewissen Krankheiten ist Alter kein Parameter – aber bei Covid-19 schon. Weil ältere Menschen häufiger an Co-Morbiditäten leiden. Statistisch können wir sagen, dass alle, die ein bestimmtes Alter überschritten haben und so krank sind, dass sie künstliche Beatmung brauchen, sterben werden. Italien hat uns das gezeigt: Es gibt Situationen, in denen es zwecklos ist, Intensivmassnahmen zu benutzen, und wo der Zweck der Therapie palliativer Art sein muss ...

«Artikel 8 der Bundesverfassung besagt, dass man niemanden wegen seiner Hautfarbe, seines Geschlechts, seiner Religion oder seines Alters diskriminieren darf.»

Nun gibt es aber immer wieder auch Berichte über sehr alte Menschen, die Covid-19 überlebt haben. Zum Beispiel ein 101-jähriger Italiener.
Natürlich! Zum Glück überleben die allermeisten Menschen, die an Covid-19 erkranken, sogar diejenigen im fortgeschrittenen Alter. Aber die meisten benötigen eben auch keine Intensivtherapie. Unter denen, die eine Intensivtherapie benötigen, haben Leute in einem sehr hohen Alter statistisch eine verschwindend geringe Chance zu überleben.

Im Elsass haben die Spitäler offenbar entschieden, über 80-Jährigen keine lebenserhaltenden Massnahmen mehr zukommen zu lassen. Und in der FAZ sagte eine italienische Ärztin in einem Interview, «die Alten lasse ich sterben». Ist das ethisch vertretbar?
Der Wert des Lebens darf niemals eingeschränkt werden, egal von welchem Alter wir reden. Aber es gibt Situationen, in denen Alter indirekt im Rahmen des Hauptkriteriums «kurzfristige Prognose» berücksichtigt werden darf. So hart das auch tönt. Wie gesagt, die Erfahrung hat gezeigt, dass in einer gewissen Altersgruppe nichts mehr getan werden kann.

Und wenn neue Erkenntnisse dazu vorliegen?
Wenn neue Daten herauskommen, müssten wir unter Umständen das Kriterium des Alters aufgeben. Bis es so weit ist, hat die SAMW aber bei völliger Überlastung der Intensivstationen die Altersschwelle bei 85 und darüber festgesetzt. Wenn Sie also älter sind als 85 und eine Intensivbehandlung benötigen, sollten Sie bei einer starken Knappheit der Ressourcen nicht mehr lebenserhaltend behandelt werden. Weil, egal wie fest die Ärzte um Sie kämpfen, Sie werden sterben. Entscheidend bei diesen heiklen ethischen Entscheiden ist aber immer die Begründung.

Wie meinen Sie das?
Weil man es auch anders – und in diesem Fall falsch – begründen könnte. Man könnte zum Beispiel sagen: Ihr Lebenswert ist bei einem Alter von 85 und darüber nicht mehr so hoch. Das verstiesse aber gegen das Gebot der Gleichbehandlung und das Diskriminierungsverbot. Artikel 8 der Bundesverfassung besagt, dass man niemanden wegen seiner Hautfarbe, seines Geschlechts, seiner Religion oder seines Alters diskriminieren darf.

Wie stellt man sicher, dass die Pflegenden diese Richtlinien auch unter grösstem Druck jederzeit im Blick haben?
Die Theorie ist nicht genug, Sie haben recht. Was hilft: Entscheidungen in Gruppen zu treffen. Das ist in Spitälern ohnehin gang und gäbe. In Krisenzeiten sollte das noch stärker berücksichtigt werden.

Wie muss man sich die Situation, in der eine Ärztin diesen Entscheid treffen muss, konkret vorstellen? Macht man da eine Abwägung? Wird in einem Team darüber diskutiert? Oder sind das Entscheide innerhalb von wenigen Sekunden oder Minuten?
Man muss unterscheiden zwischen der Frage der Aufnahme in die Intensivpflege und der Frage der Weiterführung der Intensivpflege. Stellen Sie sich vor, ein Patient kommt mit schweren Covid-19-Symptomen in ein Spital. Dann diskutiert das Ersthelfer-Team mit einem Team aus der Intensivpflege, ob der Patient eingeliefert werden soll. Da treffen sich zwei Gruppen auf Augenhöhe, und diskutieren miteinander auf der Grundlage der bekannten Fakten.

«All diese Entscheidungen müssen dokumentiert werden. So kann man im Nachhinein aufarbeiten, ob sie gerechtfertigt waren oder nicht.»

Und in der Intensivbehandlung?
Da wird entschieden, ob jemand entlassen wird – aus glücklichen oder traurigen Gründen. Also ob jemand sich so weit erholt hat, dass er in eine andere Abteilung verschoben werden kann, oder ob die Weiterführung der lebenserhaltenden Massnahmen sinnlos ist und palliative Massnahmen eingeleitet werden sollten. Wichtig ist: All diese Entscheidungen müssen dokumentiert werden. So kann man im Nachhinein aufarbeiten, ob sie gerechtfertigt waren oder nicht. Am Schluss unterschreibt die diensthabende Ärztin mit ihrem Namen und kann so später auch dafür verantwortlich gemacht werden.

Und werden diese Berichte tatsächlich kritisch aufgearbeitet?
Ja, das passiert oft. Durch Vorgesetzte, durch Spitaldirektorinnen oder durch die Qualitätssicherung – und gerade während der Covid-Epidemie ist es sehr wahrscheinlich, dass noch genauer hingeschaut wird. Oder aber durch Patienten oder deren Angehörige, die den Gerichtsweg beschreiten. Aber meistens ist es viel einfacher: Das Wissen um die Tatsache, dass die Kolleginnen und Kollegen meine Arbeit beurteilen werden, spornt Mediziner unglaublich an. Das ist eine Art soziale Kontrolle unter Leuten, die gut sein wollen in ihrem Job, und die wollen, dass man das auch sieht. Vielleicht ist das in der Medizin besonders der Fall.

«Masken für alle? Ein Witz»

Video: srf

Wo lernen die Ärztinnen und Ärzte eigentlich den Umgang mit diesen ethischen Kriterien?
Als ich in den 90er-Jahren Medizin studierte, gehörte ich zur Pionier-Gruppe. Wir waren die ersten, die Ethik-Unterricht im Studium hatten. Das habe ich auch gemerkt, als ich anfing zu arbeiten. Seither ist die Ethik-Ausbildung bei Pflegekräften und Ärzten ein Pflichtfach geworden. Es gibt heutzutage keine Medizin-Fachschule, die das nicht machen würde.

Trotz all den Kriterien: Kann man wirklich sichergehen, dass nicht andere, diskriminierende Faktoren – Geschlecht, Alter, Hautfarbe, Religion – bei der Entscheidung über die Behandlung zur Anwendung kommen? Sie selber haben an einer Arbeit über Implicit Bias in der Medizin geschrieben. Was haben Sie da herausgefunden?
Implicit biases, also unbewusste Vorurteile, ziehen sich durch unsere gesamte Gesellschaft hindurch. Das Gesundheitswesen ist da keine Ausnahme. In einer der Studien meines Teams haben wir die Entscheidungen von Pflegern und Ärztinnen über einen langen Zeitraum untersucht. Die Erkenntnis: Auch im Gesundheitswesen haben die Leute Vorurteile, aber mit steigender Arbeitserfahrung lernen sie, sich weniger von diesen Vorurteilen beeinflussen zu lassen.

Aber sie werden die Vorurteile nicht los?
Nein, aber das ist auch nicht der entscheidende Punkt. Auch FeministInnen können sexistische Vorurteile, AntirassistInnen rassistische Vorurteile haben. Nur heisst das noch nicht, dass sie diese Vorurteile auch in konkrete Handlungsentscheidungen einfliessen lassen. Das sehen wir auch im Gesundheitsbereich. Wir sollten da nicht fatalistisch werden.

Dennoch: Ist es sinnvoll, dass ein Mensch in einer solchen Situation die Entscheidung vornimmt? Oder sollten wir diese Entscheidung nicht besser an absolut objektive Algorithmen delegieren?
Das Problem ist: Auch Algorithmen müssen irgendwoher lernen. Und sie lernen von unseren Vorurteilen. Schlimmer noch: In gewissen Fällen konnte man beobachten, dass Computer schlussendlich sogar mehr Vorurteile haben als Menschen. Es gibt eine Studie, da setzte eine Software schwarze Menschen automatisch mit Menschenaffen gleich. Nein, Computer Entscheidungen über Leben und Tod treffen zu lassen ist keine gute Idee.

Gibt es eigentlich ländervergleichend unterschiedliche Auffassungen von medizinethischem Handeln? Oder sind das allgemeingültige, universale Kriterien?
Die kurze Antwort ist: Ja, aber.

Was heisst das?
Dass die ethischen Fragen eben auch massgebend von den materiellen Voraussetzungen abhängig sind: Wenn Intensivbetten fehlen, es an Beatmungsgeräten mangelt und keine ausgebildeten Pflegerinnen und Pfleger zur Verfügung stehen, muss man die Parameter für ethische Entscheidungen notgedrungen ändern. Das haben wir in Italien gesehen.

Die Bilder von überfüllten Spitälern in Italien haben aufgewühlt. Wird das auch auf die Schweiz zukommen?
Die Schweiz konnte sich im Gegensatz zu Italien einigermassen gut vorbereiten. Ich habe deshalb Hoffnung, dass es nicht zu diesen Szenen kommt.

Wir reden jetzt seit einer halben Stunde darüber, welche Menschen man in einer Notsituation wann sterben lassen müsste. Schon in der Theorie sind das Fragen, die enorm Bauchweh verursachen. Wie gehen Pflegerinnen und Pfleger, Ärztinnen und Ärzte mit diesen brutalen Entscheiden um?
Das ist wahr, als Ärztin befindet man sich permanent in einem ethischen Zwiespalt. Es ist eine schwere Bürde, ein Leiden. Vor dem Unispital Genf wird regelmässig applaudiert, das ist bei Ihnen sicher auch so ...

... ja, das gab es auch ...
... und das tut auch gut. Das ist wichtig. Aber es geht eben nicht nur um Ermüdungserscheinungen, schlechte Arbeitsbedingungen und den Lohn. Es geht auch um den moralischen Schaden, der entsteht, um die unsichtbaren Narben, den diese Entscheidungen in der psychischen Gesundheit der Pflegenden hinterlassen. Ein ganzer Forschungszweig in der Medizin beschäftigt sich nur mit dieser Frage: Was löst es aus, wenn Menschen über Leben und Tod entscheiden müssen?

Wie können wir helfen?
Die Leute in den Spitälern dürfen nicht das Gefühl haben, sie müssten diese Entscheidungen über Leben und Tod alleine treffen. Es muss klare Richtlinien geben wie diejenige der SAMW. Und man muss dafür sorgen, dass es in allen Spitälern einen leichten Zugang zu Stellen gibt, die Ethikberatung anbieten.

Jüngst äusserten sich Gesundheitsökonomen zur Frage, wie viel ein Menschenjahr kosten soll. Sie kamen – in der Corona-Krise – auf einen Wert von einer halben Million Franken. Was denken Sie über solche Überlegungen?
Man muss verstehen: Jede Handlung kostet Geld, auch im Gesundheitssystem, das ist systemisch. Und das Geld ist permanent knapp, das ist so. Aber Geld hat nur eine Transitionsfunktion. Letztendlich geht es deshalb um Trade-offs.

Was meinen Sie damit?
Ganz einfach: Wenn man Geld an einem Ort einsetzt, fehlt es automatisch woanders. Aber zu Ihrer Frage: Es ist wichtig, dass über Geld geredet wird im Rahmen der Gesundheitspolitik. Aber Geld taugt nicht als Massstab, wenn man individuelle Entscheidungen treffen muss.

Warum nicht?
Weil man sonst immer Personen priorisieren würde, die ein längeres Leben haben, die jünger sind, die unter keiner Behinderung leiden. Aber das darf nicht passieren, das ist diskriminierend. Die Lebensqualität darf niemals Faktor sein bei der Entscheidung über eine lebenserhaltende Behandlung.

In vielen Ländern wurde das Gesundheitssystem regelrecht kaputtgespart, auch in der Schweiz wurden in den letzten Jahren ökonomische Fragen angesichts steigender Kosten im Gesundheitswesen immer wichtiger. Hat die Ökonomisierung des Gesundheitswesens die Art und Weise, wie man über diese ethischen Fragen nachdenkt, verändert?
Es gibt ein grösseres Bewusstsein für Effizienz im Gesundheitswesen. Das ist aber nicht nur negativ. Es lohnt sich sogar sehr, die Verteilung der Gelder genau anzuschauen. Ein Kollege von mir sagte einmal: Wenn man den moralischen Wert eines Spitals beurteilen will, sollte man das Budget anschauen. Da sieht man, wer wo die Prioritäten setzt.

Und?
Nun, es gibt Bereiche, die bringen halt nun einmal keinen oder nur wenig Profit. Und das soll auch so sein: Wenn versucht wird, mittellose Patienten mit teuren Behandlungsmethoden auszupressen, dann sollte man eigentlich gefeuert werden. Aber es gibt auch Spitalbereiche, in denen man Gutes tun kann mit wenig Geld. Das eingesparte Geld kann man nachher in anderen Bereichen einsetzen, eine Art Querfinanzierung.

Hat das Gesundheitswesen bei der Vorbereitung auf diese Krise versagt?
Auf der Ebene der Spitäler sehe ich das nicht so. Spitäler können nicht permanent in einem Zustand der Mobilisierung sein. Das geht nicht, ohne andere wichtige Bereiche zu vernachlässigen. Abgesehen davon hat jedes Spital spezialisierte Teams, die die Epidemienbekämpfung organisieren, die sogenannte Spitalhygiene. Das sieht man halt nicht so gut von aussen. Aber wenn man die Investitionen in die Gesundheitsforschung und in den Public-Health-Bereich anschaut, dann kann man schon von Versäumnissen reden. Natürlich gab es eine Pandemie-Vorbereitung, aber jetzt realisieren wir, wie viel wir eben gerade nicht erwartet hatten. Vielleicht hatten wir einfach zu wenig Angst vor einer Epidemie.

Zu wenig Angst?
Ja, wir wähnten uns in Sicherheit, weil wir keine Erfahrung haben im Umgang mit Epidemien und weil die Qualität unseres Gesundheitssystems so hoch ist. Obwohl Experten schon lange vor einer Epidemie warnten. Aber wenn wir schon von Versäumnissen reden, würde ich gerne noch einen anderen Punkt ansprechen.

Bitte.
Wir haben schon vor mehr als zwei Wochen in einem offenen Brief die Ausrufung der ausserordentlichen Lage gefordert ...

... und der Bundesrat hat diese wenig später eingeführt ...
... ja, es wurden Massnahmen eingeführt, die auch Wirkung zeitigten. Aber man kann den Menschen nicht sagen, sie sollen zuhause bleiben, und sich dann nicht um ihre existentielle Sicherheit kümmern. Die staatliche Unterstützung muss nicht nur den KMUs, sondern auch den Privatpersonen zur Verfügung gestellt werden. Sonst wird die finanzielle Unsicherheit der Schwächsten zu einer Gefahr für die Gesundheit der gesamten Gesellschaft. Es gibt immer noch Leute, die nicht nicht zur Arbeit gehen können. Taxifahrer, Raumpflegerinnen, all diese Menschen können nicht wählen, ob sie zuhause bleiben wollen. Man muss Geld dafür haben oder den richtigen Job. So werden wir es noch nicht wirklich schaffen.

Was schlagen Sie vor?
Spitäler sollten gratis Tests und Behandlungen für Coronavirus durchführen. Und sie sollten das in allen möglichen Sprachen klar und deutlich kommunizieren. Mieter sollten während der Krise keine Miete zahlen müssen, und die Kreditkartenfirmen sollten keinen Zins verlangen. Es ist nicht so, dass ich hier zur Systemrevolution aufrufe. Aber solange nicht alle zuhause bleiben, sind wir nicht sicher vor dem Virus.

Sars-Cov-2, Covid-19, Coronavirus – die wichtigsten Begriffe
Coronaviren sind eine Virusfamilie, die bei verschiedenen Wirbeltieren wie Säugetieren, Vögeln und Fischen sehr unterschiedliche Erkrankungen verursachen.

Sars-Cov-2 ist ein neues Coronavirus, das im Januar 2020 in der chinesischen Stadt Wuhan identifiziert wurde. Zu Beginn trug es auch die Namen 2019-nCoV, neuartiges Coronavirus 2019 sowie Wuhan-Coronavirus.

Covid-19 ist die Atemwegserkrankung, die durch eine Infektion mit Sars-Cov-2 verursacht werden kann. Die Zahl 19 bezieht sich auf den Dezember 2019, in dem die Krankheit erstmals diagnostiziert wurde.

Die wichtigsten Fakten zum Coronavirus: Symptome, Übertragung, Schutz.
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