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ARCHIV --- ZUM GEPLANTEN BUNDESGESETZ UEBER DIE PRAENATALEN BLUTTESTS STELLEN WIR IHNEN FOLGENDES BILD ZUR VERFUEGUNG --- Gynaekologin Helene Huldi fuehrt bei einer schwangeren Frau, die in der 20. Woche schwanger und somit im zweiten Trimester ist, eine Ultraschalluntersuchung durch, aufgenommen in der Frauenpraxis Runa in Solothurn am 18. Oktober 2013. (KEYSTONE/Christian Beutler) *** NO SALES, NO ARCHIVES ***

Untersuchungen während der Schwangerschaft sind teuer: Wer das Geld nicht zurückerstattet erhält, kann in finanzielle Probleme geraten. 
Bild: KEYSTONE

Wie die Krankenkasse Assura Kranke und Schwangere rausekelt

Mit verspäteten Rückzahlungen und hohen Rechnungen jagt der Krankenversicherer Patienten davon. Laut Bundesamt für Gesundheit gibt es für Versicherer keine Vorgaben für Fristen – und genau diese Gesetzeslücke nützt Assura aus.

Anna Wanner / Aargauer Zeitung



Sandra Bosshard* ist schwanger und führt gewissenhaft die verschiedenen Tests durch, die ihr der Arzt empfohlen hat. Die Rechnungen bezahlt sie vor Ort und schickt sie dann an ihren Krankenversicherer Assura weiter. Dieser verspricht, die Kosten innert Monatsfrist zurückzuerstatten. Bosshard wartet aber drei Monate, bis die rund tausend Franken wieder bei ihr eintreffen.

Das ist kein Einzelfall: Ein halbes Jahr später bezahlt sie auch die Impfungen ihres Babys direkt dem Arzt. Auf die Rückerstattung wartet sie wiederum länger als vorgesehen. Patientenschützer vermuten dahinter «eine Art Geschäftsmodell», wie der Freiburger SP-Nationalrat Jean-François Steiert sagt. So zirkuliere in der Westschweiz, wo die Assura ihren Ursprung hat, das Bonmot: Nur Gesunde versichern sich bei der Assura. Im Jargon spricht man von «Risikoselektion».

Margrit Kessler (GLP/SG) aeussert sich zur Volksinitiative fuer eine Einheitskrankenkasse am Mittwoch 5. Maerz 2014 im Nationalrat in Bern. (KEYSTONE/Lukas Lehmann)

«Die Assura vergrämt jene Kunden, die krank sind – und deshalb etwas kosten. Irgendwann wechseln sie die Krankenkasse», beschreibt GLP-Nationalrätin Margrit Kessler das «Geschäftsmodell» des Versicherers. 
Bild: KEYSTONE

Ein Vorgehen mit System

Auch Patientenschützerin und Nationalrätin Margrit Kessler (GLP/SG) sagt, hinter den verzögerten Zahlungen stecke ein systematisches Vorgehen: «Die Assura vergrämt jene Kunden, die krank sind – und deshalb etwas kosten. Irgendwann wechseln sie die Krankenkasse

Problematisch sei diese Praxis vor allem dann, wenn Patienten teure Medikamente selbst vorfinanzieren müssen, dazu aber die nötigen finanziellen Mittel nicht haben. Dieser Trend verschärfe sich, weil erstens Medikamente immer teurer und diese zweitens heute häufiger in Pillenform anstatt über Infusionen verabreicht werden.

Die Konsequenz für die Patienten: Medikamente werden nicht mehr vom Spital vorfinanziert, sondern müssen in der Apotheke gekauft werden. Kessler: «Wenn ein Medikament mehrere tausend Franken pro Monat kostet, bleiben dem Versicherten oft nur zwei Möglichkeiten: Entweder er findet eine Abmachung mit dem Apotheker, der ihm das Geld vorschiesst, oder aber er wechselt den Versicherer.»

Die Assura wehrt sich gegen diese Vorwürfe: Sie behandle alle ihre Patienten gleich, schreibt sie auf Anfrage. Überhaupt sei Risikoselektion per Gesetz verboten. Tatsächlich agiert die Assura im Bereich des Legalen. So sieht das Gesetz sogar vor, dass eine Versicherung die Rechnungen erst nachträglich zurückerstattet (siehe Box). Dahinter steckt die Idee, dass der Patient allein weiss, welche Leistungen sein Arzt erbracht hat. Also muss der Patient die Rechnung kontrollieren, bevor sie ihm vergütet wird. Und laut Bundesamt für Gesundheit gibt es für Versicherer keine Vorgaben für Fristen, um die Arztkosten zurückzuerstatten.

Finanzierung: Wie Versicherer die Kosten zahlen

Das Gesetz sieht vor, dass der Versicherte zuerst die Arztrechnung bezahlt und dann das Geld bei seiner Krankenkasse einfordert. Die Assura ist aber eine der wenigen, die dieses Prinzip der «Tiers garant»konsequent umsetzt. Die meisten Krankenkassen schiessen die Finanzierung von ärztlichen oder therapeutischen Leistungen sowie Medikamenten vor – und falls diese nicht über die Franchise und den Selbstbehalt des Patienten gedeckt sind, werden sie dem Versicherten nachträglich in Rechnung gestellt. Dieses System nennt sich «Tiers payant».

Assura nützt diese Gesetzeslücke aus: Seit Jahren reichen Politiker Vorstösse ein, um das Geschäftsgebaren zu unterbinden. Bisher ohne Erfolg. Steiert sagt: «Für viele Politiker ist die Assura ein Problem der Westschweiz.» Doch das scheint sich zunehmend zu ändern. Auch im vergangenen Jahr konnte die Assura die Zahl ihrer Kunden ausbauen. Sie versichert rund eine Million Personen und stösst immer weiter in die Deutschschweiz vor. Kein Wunder.

Keine Lösung in Sicht

Ein Selbstversuch beim Prämienrechner ergibt folgendes Resultat: In neun von zehn Fällen bietet die Assura die billigste Grundversicherung an. Und da das Gesetz genau vorgibt, welche Leistungen versichert sind, kommt es nicht darauf an, wo jemand versichert ist. Kessler stellt das nicht per se in Abrede. Sie sagt aber, es gebe Unterschiede, etwa bei Medikamenten, die bezüglich Vergütung in einem Graubereich liegen. «Die Assura entscheidet in solchen Fällen immer ökonomisch – also gegen die Interessen des Versicherten.» So gibt es auch Ärzte, die von der Versicherung abraten.

Und trotzdem stockt der Gesetzesprozess. Kessler hat zwar eine parlamentarische Initiative durch beide Räte gebracht, die das System der Assura zumindest ein Stück weit verbieten soll. Doch die zuständige Kommission hat sie nun auf Eis gelegt. Die grüne Nationalrätin Yvonne Gilli (SG) sagt: «Es wäre falsch, eine ‹Lex Assura› zu schaffen.» Bei anderen Versicherern führten die Vorgaben kaum zu Problemen.

Ein zweiter Grund, wieso das Parlament zögert, ein weiteres Gesetz zu verabschieden, ist der verfeinerte Risikoausgleich, der 2015 in Kraft getreten ist. Das Prinzip: Versicherer mit vielen jungen und gesunden Kunden müssen in einen Ausgleichstopf zahlen für Konkurrenten, die mehr ältere und kranke Kunden versichern. Es soll sich nicht mehr rechnen, nur noch Gesunde zu versichern. Allerdings ist Kessler wenig optimistisch. Sie glaubt nicht, dass der Risikoausgleich das Geschäftsmodell verhindern kann.

* Name von der «Aargauer Zeitung» geändert.

(trs)

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