Die einen senden die gleiche Rechnung ihres Hausarztes gleich mehrfach ein. Andere verfälschen eine Rechnung von Hand oder am Computer, um von der Luzerner CSS mehr Geld einfordern zu können, als ihre Behandlung eigentlich gekostet hat.
Mehr als 400 solcher Fälle von möglichem Versicherungsmissbrauch prüfte ein dreiköpfiges Team des Krankenversicherers mit 1,27 Millionen Grundversicherten im vergangenen Jahr. Dabei ging es um drei Millionen Franken.
Es lohnt sich also, wenn Kassen Rechnungen penibel kontrollieren. Fliegen solche Betrüger nicht auf, kassieren sie nämlich Geld, das Prämienzahler berappen. Allein die jährlich durchgeführten Täuschungsversuche und Betrugsfälle im Bereich der obligatorischen Grundversicherung dürften gemäss einer Schätzung der «Nordwestschweiz» die Summe von 50 Millionen Franken übersteigen. Über alle Krankenversicherungszweige dürften es weit mehr sein.
Bei der Swica beschäftigen sich fünf Mitarbeiter mit der Missbrauchsbekämpfung. 2014 konnten dadurch 3,5 Millionen Franken eingespart werden. Laut Silvia Schnidrig, der Sprecherin des Winterthurer Krankenversicherers, beläuft sich «die aufgedeckte Summe bei Privatkunden im Schnitt auf schätzungsweise 10'000 Franken». Um sehr viel mehr Geld gehe es dann, wenn ein Missbrauch im Bereich der Taggeldversicherung auffliegt. Das sind die Fälle, mit denen sich die Betrugsspezialisten der Swica am meisten beschäftigen.
Die fünf Spezialisten der Abteilung zur Bekämpfung von Versicherungsbetrug bei der Helsana verhinderten in den vergangenen zwei Jahren Täuschungen im Gegenwert von je rund 12 Millionen Franken. Bei Rechnungen im Gegenwert von rund fünf Millionen Franken handelte es sich um eigentliche Betrugsfälle. Ein Fall funktionierte so: Gemäss einer Rechnung führte ein Arzt an ein und demselben Patienten mehrere Behandlungen am gleichen Tag durch. Dumm nur: Der Arzt sagt auf Nachfrage eines Helsana-Mitarbeiters, er kenne den Patienten gar nicht. Dieser Kunde fälschte zudem Rechnungen eines weiteren Arztes. Nach einem anfänglichen Dementi knickte er ein und gestand den Missbrauch.
Laut CSS-Chef Georg Portmann handelt es sich bei den aufgedeckten Fällen um «individuellen Versicherungsmissbrauch bis hin zu organisierten Machenschaften». Fliegt ein Zusatzversicherter auf, verliert er zumindest seinen Kündigungsschutz. In 25 Fällen endete die eingeleitete Untersuchung gar mit einer Strafanzeige. Verurteilt wegen Betrugs und Urkundenfälschung wurde beispielsweise ein CSS-Kunde und Therapeut. Er liess sich von einer in der gleichen Praxis tätigen Kollegin behandeln. Nachträglich fälschte er elf Rechnungen und verlangte eine Rückerstattung für Leistungen im Gegenwert von 12'136 Franken.
Bei der ebenfalls in Luzern domizilierten Concordia sind mehr als zehn Mitarbeiter «während eines beträchtlichen Anteils ihres Pensums» in der Betrugsbekämpfung aktiv. Die CSS verfügt seit letztem Frühling dafür über ein dreiköpfiges Team. In Einzelfällen heuern sie gemäss Bettina Weibel, Leiterin Expertenwissen und Services bei der CSS, auch mal Privatdetektive an, die mögliche Täter observieren. Beispielsweise um herauszufinden, ob ein krankgeschriebener Versicherter, der ein Taggeld bezieht, wirklich krank ist.
Geplant ist laut Bettina Weibel, weitere spezialisierte Mitarbeiter einzustellen, um noch mehr Fälle aufdecken zu können. Deren Arbeit habe auch eine präventive Wirkung, sagt Bettina Weibel: «Die Öffentlichkeit soll wissen: Wir tolerieren betrügerische Machenschaften nicht. Die Arbeit der Profi-Ermittler schreckt potenzielle Täter ab.»
Sowohl die CSS wie die Helsana beschäftigen heute ehemalige Kriminalbeamte. Zwei weitere Ermittler bei der Helsana sind Juristen. Helsana-Sprecher Stefan Heini sagt: «Der Königsweg ist ein Rechtsstudium, gepaart mit einer Polizeikarriere und ersten Erfahrungen in der Versicherungswirtschaft.»
Deren Tätigkeit lohnt sich insbesondere dann, wenn Ärzte, Spitäler oder andere Therapeuten versuchen, ihr Einkommen zulasten der Prämienzahler zu optimieren. Dabei geht es meist nicht mehr um ein paar 100, sondern um ein paar 10'000 oder gar 100'000 Franken.
Swica-Spezialisten kamen einer Ärztin auf die Schliche, deren abgerechnete Konsultationen weit über dem üblichen Arbeitspensum lagen, sagt Silvia Schnidrig: «Bei ihr konnten wir 325'000 Franken zurückholen.» Das ist kein Einzelfall. Der Krankenversicherungsverband Santésuisse führt im Auftrag seiner Mitglieder sogenannte Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Ärzten durch, die im Vergleich zu anderen ihrer Fachgesellschaft überdurchschnittlich hohe Ausgaben für Behandlungen generieren.
Gemäss den aktuellsten Daten mussten seit 2007 Jahr für Jahr zwischen 54 und 64 Ärzte Geld an die Krankenversicherer zurückzahlen. Die Rückforderungen belaufen sich gemäss Santésuisse-Sprecherin Silvia Schütz jährlich auf knapp vier Millionen Franken. Diese Wirtschaftlichkeitsprüfungen erzielen aber auch einen Präventionseffekt von 130 Millionen Franken pro Jahr. Denn im Wissen darum versuchen Ärzte zu vermeiden, statistisch auffällig und damit selbst kontrolliert zu werden.
Tarifsuisse, die für die Aushandlung von Tarifverhandlungen zuständige Santésuisse-Tochter, baut laut Sprecher Gebhard Heuberger eine Abteilung auf, die im Auftrag von Krankenversicherern komplexe Rechnungskontrollen durchführt. Sie sollen die von den Kassen bereits heute getätigten Kontrollen ergänzen. Sie führen in der Grundversicherung zu Einsparungen von jährlich mehr als einer Milliarde Franken durch die Rechnungskontrollen der Versicherer. Das deckt in etwa den gesamten Verwaltungsaufwand der obligatorischen Versicherung.
Die Zahl der beanstandeten Rechnungen ist hoch. Bei der Concordia gehen laut Sprecherin Esther Schmid jährlich sechs Millionen Rechnungen ein. Bei knapp zehn Prozent wird eine Korrektur verlangt oder nicht-pflichtige Leistungen werden ausgeschieden. Das führte 2013 zu Einsparungen von 235 Millionen Franken. Die CSS sparte dank Kontrollen im vergangenen Jahr 260 Millionen Franken ein. Dazu kamen weitere 570 Millionen, die für Leistungen eingefordert wurden, die nicht kassenpflichtig sind.
Versuchen kann man es ja: Mehr als 30 Milliarden Franken geben Krankenversicherer jährlich mit dem Geld ihrer Prämienzahler für Rechnungen von Ärzten und Spitälern oder für Medikamente aus. Das ist ein verführerischer Honigtopf für Scharlatane.
(trs)
