Kollege bezeichnet Francesco Maisano als keinen «begnadeten Operateur»
Das umstrittene Cardioband wurde nicht nur am Universitätsspital Zürich, sondern auch in anderen Spitälern eingesetzt. Unter anderem am Berner Inselspital, an dem ich über 20 Jahre tätig war. Ich habe mich immer, auch an medizinischen Fachtagungen, gegen den Einsatz eines solchen Implantats geäussert. Vielleicht wurde das Cardioband nach meinem Abgang im Inselspital verwendet. Möglich ist aber auch, dass die Klinik für Kardiologie unter ihrem Chefarzt es ohne mein Wissen und ohne meine Zustimmung bei Patientinnen oder Patienten schon früher eingesetzt hat.
Wir befinden uns in einem wachsenden Spannungsfeld zwischen Kardiologie und Herzchirurgie. Die ursprünglichen Partnerdisziplinen werden zunehmend zu Konkurrentinnen, da sie unterschiedliche Verfahren für dieselben Erkrankungen anbieten. Die Kardiologie setzt auf Medikamente und Kathetertechniken, während die Herzchirurgie operative Eingriffe durchführt, heute oft minimalinvasiv, mit kleineren Schnitten, unterstützt von Kameras und Robotern.
Ein Beispiel: Eine defekte Herzklappe, etwa die Mitralklappe zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer, kann kardiologisch per Katheter mit einem Mitra-Clip oder chirurgisch rekonstruiert werden. Dabei ist der Mitra-Clip hinsichtlich einer optimalen Abdichtung der Klappe der chirurgischen Reparatur meist unterlegen.
Herkömmliche Herzchirurgie sträflich vernachlässigt
Zwar nannte sich Francesco Maisano – der Arzt im Zentrum des Skandals – selbst «Herzchirurg», obschon er wohl kein begnadeter Operateur war. Gut möglich, dass er sich zunehmend mit Kathetermethoden beschäftigte, namentlich mit dem Cardioband. Dabei handelte es sich um eine kardiologische Massnahme: Das Implantat wurde durch einen Katheter-technischen Zugang über die Leiste eingeführt und nicht über den offenen Brustkorb ins Herz eingesetzt.
Dafür vernachlässigte Maisano anscheinend die herkömmliche Herzchirurgie sträflich. Darauf weist die überhöhte Sterblichkeitsrate während seiner Wirkungszeit am Universitätsspital Zürich hin, die von der unabhängigen Administrativuntersuchung zutage gefördert wurde.
Für Patientinnen und Patienten klingen kardiologische Massnahmen oft recht unkompliziert. Ein Katheter-Verfahren bedeutet keine grosse Operation. Nach dem Einsetzen eines Stents zum Beispiel kann der Patient, die Patientin, die Klinik oft gleichentags wieder verlassen. Auch für ein Spital sind solche Verfahren verlockend, denn auf diese Weise können sehr rasch viele Menschen behandelt werden. Das führt zu einem höheren Ertrag als bei weit aufwendigeren Operationen am offenen Herzen. Langfristig ist jedoch die Bypassoperation für die gleiche Krankheit deutlich effizienter und nachhaltiger, weil erneute Interventionen weniger häufig notwendig sind. Dies ist zwar aus volkswirtschaftlichen Gründen sinnvoll, aber für die betriebswirtschaftliche Betrachtungsweise des Spitals ungünstig, da mehr Interventionen zu mehr Erträgen führen.
Und mehr Erträge führen zu mehr Macht und Anerkennung sowohl im Spital als auch auf der Bühne der Forschung. Das ist nicht der einzige Fehlanreiz: Durch die Tatsache, dass ein Katheter-Verfahren keine grosse Operation bedeutet, werden Patienten zunehmend bereits im Frühstadium einer Erkrankung für eine solche Behandlungsoption motiviert. Auch die medizinischen Leitlinien werden entsprechend angepasst, damit möglichst viele Patienten frühzeitig behandelt werden können.
Die finanziellen Erträge aus dem Cardioband sind hier kein Thema. Es wurde von einer amerikanischen Firma für einen sehr hohen dreistelligen Millionenbetrag aufgekauft, darf inzwischen aber nicht mehr verkauft werden. Die Finanzfrage stellt sich jedoch auch bei etablierten Eingriffen wie dem Ersatz oder der Reparatur einer defekten Herzklappe: Dank der Katheter-Verfahren rückt die Kardiologie in eine beinahe «allmächtige» Rolle. Der Kardiologe, die Kardiologin, entscheidet oft ohne Einbezug eines Chirurgen über Aufnahme, Diagnose, Therapie, Nachsorge. Ich habe es nicht selten erlebt, dass dabei Patienten als «inoperabel» bezeichnet wurden, nur damit man sie nicht an die Chirurgie abgeben musste.
Patienten erfahren nicht alles
Darüber hinaus erhalten die Patienten kaum Gelegenheit, Vor- und Nachteile abzuwägen. Im ersten Moment klingt es für sie schön und einfach, dass nur ein kleiner Eingriff über die Leiste nötig ist. Über den langfristigen Erfolg einer Operation erfahren sie dabei aber nichts oder nur wenig. Oft wäre eine Operation am offenen Herzen nicht nur bedeutend günstiger als das Einsetzen eines teuren kardiologischen Geräts, sie ist auch in vielen Fällen über Jahrzehnte hinaus wirksam und muss – im Gegensatz zu einigen kardiologischen Massnahmen – nur sehr selten erneuert werden.
Für bestimmte Eingriffe sind wir dazu verpflichtet, ein «Herzteam» zu bilden, das Vor- und Nachteile abwägt. Invasive und nicht invasive Kardiologie, Herzchirurgie, Anästhesie und gegebenenfalls Intensivmedizin beraten gemeinsam über die beste Therapieoption. Im Fall des Cardiobands fragt man sich, ob ein solches Herzteam je zum Einsatz gekommen ist. Wahrscheinlich kaum. Leider finden solche Diskussionen in der Hektik des Alltags immer seltener statt, nicht zuletzt, weil der Kardiologe – aus meiner eigenen Erfahrung – das schwierige Gespräch mit dem Herzchirurgen lieber vermeiden möchte, obschon es eminent wichtig wäre.
Auch die sorgfältige Aufklärung der Patientinnen und Patienten wird oft an den Rand gedrängt. Für mich hat die Abwägung aller Vor- und Nachteile einer bestimmten Behandlung wie auch der Vergleich zwischen unterschiedlichen Behandlungsmethoden, inklusive Früh- und Spätrisiken sowie Dauerhaftigkeit, noch immer absolute Priorität. Nicht zu verschweigen ist die Tatsache, dass bei vielen Patienten eine einfache medikamentöse Behandlung nicht nur kostengünstiger, sondern mit ähnlich gutem Resultat und weniger Komplikationen verbunden ist.
Kürzlich sagte mir ein ehemaliger Präsident der amerikanischen Fachgesellschaft der Herzchirurgen, Herzteams seien leider auch nicht, was sie sein sollten. Oft stehe nicht das gemeinsame Ringen um die beste Entscheidung für den Patienten im Zentrum, sondern Eigeninteressen, etwa der eigenen Klinik. Ein Chefarzt für Innere Medizin einer Schweizer Universitätsklinik fügte hinzu: «Fachempfehlungen wurden durch Eigeninteressen von einzelnen Fachbereichen und Industrie pervertiert.»
Es braucht meiner Ansicht nach deshalb dringend eine neutrale, moralisch-ethisch integre Institution – eine Art «Clearinghouse», die Empfehlungen von Fachgemeinschaften und Industrie aufgrund der Evidenzlage kritisch hinterfragt. Eine solche Institution hätte das Potenzial gehabt, den Skandal rund um das Cardioband zu verhindern und damit Leben zu retten.
Ein generelles Verbot der Zusammenarbeit von Forschenden mit Pharma und MedTech-Industrie ist hingegen nicht zielführend. So wenig wie die zunehmende Bürokratisierung der Forschungsaktivitäten. Dies würde dem Fortschritt im Weg stehen. Aber wenn ein Konzept nicht funktioniert, muss man ehrlich genug sein und die Handbremse ziehen, genauso wie ich dies mit dem Cardioband getan habe. (aargauerzeitung.ch)
