Andreas Kistler ist Chefarzt Innere Medizin an einem Schweizer Kantonsspital. Der 50-Jährige hat sich intensiv mit dem hiesigen Gesundheitswesen auseinandergesetzt. Daraus entstanden ist eine fundierte Analyse über unbedarfte politische Entscheide, die Mechanismen des Systems und mögliche Lösungswege. Wir treffen ihn zum Interview in Winterthur.
Herr Kistler, was läuft im Gesundheitswesen falsch?
Andreas Kistler: Es läuft sehr viel sehr gut. Das ist meine Erfahrung als Chefarzt einer medizinischen Klinik. Wir haben viele motivierte junge Mitarbeiter. Die machen einen super Job. Was mich ärgert, ist der ständige Fokus auf die Kosten. Und vor allem die politischen Massnahmen, die daraus abgeleitet werden. Diese schiessen häufig am Ziel vorbei und sind kontraproduktiv.
Inwiefern?
Die Administration nimmt zu, Abläufe werden immer komplizierter und damit auch ineffizienter und teurer.
Hat Sie das getriggert, ein Buch zu schreiben?
Mehr noch das Erlebnis, das wohl viele Ärztinnen und Ärzte machen. Ich habe aus Faszination am Menschen Medizin studiert, um einen sinnvollen Beruf auszuüben. In der Realität sind wir nun mit immer mehr gesetzlichen Auflagen und Budgetzielen konfrontiert – anstatt mit Medizin. Und das Frustrierende ist: Die politischen Diskussionen lassen vermuten, dass viele das System nicht verstehen.
Woran machen Sie das fest?
Es werden einzelne Kostentreiber und «Schuldige» benannt. Das hilft uns nicht weiter. Wichtig ist vielmehr, die vielschichtigen Mechanismen hinter der Entwicklung zu verstehen. In meinem Buch möchte ich zeigen, wie komplex das System ist und wieso es zu unerwünschten Folgen wie unnötiger Bürokratie, hohen Kosten und Ineffizienz kommt. Dort müssen Lösungen ansetzen.
Welcher Mechanismus funktioniert nicht?
Im Schweizer Gesundheitswesen setzt man auf Marktwirtschaft, obwohl die grundlegenden Voraussetzungen für einen funktionierenden Markt nicht gegeben sind. Das führt zu Fehlanreizen. Anstatt das ehrlich zu benennen und die Grundlage zu überdenken, erlässt die Politik ständig neue Auflagen. Dadurch wird das System immer komplizierter, der administrative Aufwand steigt. Und das Grundproblem ist nicht beseitigt.
Sie führen im Buch Gedankenspiele aus, was eine konsequentere Umsetzung marktwirtschaftlicher Prinzipien bewirken würde. Keines führt zu einer befriedigenden Lösung.
Richtig. In einer freien Marktwirtschaft balancieren sich Angebot und Nachfrage über den Preis aus. Die Anbieter sind motiviert, möglichst gute Qualität zu günstigem Preis anzubieten. In der Medizin funktioniert das aus vielen Gründen nicht, unter anderem darum, weil der Patient die Leistung nicht direkt bezahlt. Wir müssen die Dreiecksbeziehung zwischen Patienten, Krankenkasse und Leistungserbringer auflösen. Ich skizziere im Buch Wege, wie wir das mit mehr Marktwirtschaft erreichen könnten, und komme zum Schluss, dass keiner wirklich befriedigend ist. Also müssen wir es mit weniger Marktwirtschaft versuchen.
Wenn Sie das Gesundheitswesen auf der grünen Wiese neu aufbauen könnten. Wie würde es aussehen?
Der einzig logische Weg geht über eine öffentliche Gesundheitsorganisation. Ich sehe die medizinische Versorgung als Staatsaufgabe.
Und wie funktioniert das?
Mit einer einheitlichen öffentlichen Gesundheitskasse, die transparent über Steuergelder, Pro-Kopf-Beiträge und Lenkungsabgaben auf Tabak, Zucker und Alkohol finanziert wird. Die öffentlichen Spitäler werden in eine staatliche Gesundheitsorganisation integriert, was eine nationale Koordination und Bedarfsplanung ermöglicht. Als verpflichtender Teil der öffentlichen Gesundheitsversorgung müssten Krankenakten zentral geführt werden. Einerseits, um den massiven administrativen Aufwand und Doppelspurigkeiten zu reduzieren. Andererseits ermöglichte diese Datensammlung Qualitätskontrollen, Versorgungsforschung und eine bessere Bedarfsplanung. Das würde das System massiv entschlacken und vereinfachen.
Damit könnte man auch reduzieren, was Sie im Buch Bullshit-Aufgaben nennen?
Genau. Wir brauchen aktuell Kodiererinnen, welche die Merkmale eines jeden Patienten kodieren müssen, um für die Spitäler möglichst hohe Fallpauschalen zu generieren. Wir brauchen Personal, um Rückfragen der Krankenkassen zu beantworten und Begründungen zu schreiben. Es wird immer mehr. Wir sehen es aktuell bei der Einführung der neuen ambulanten Tarife: Jedes Spital berechnet: Wie viel haben wir vorher verdient? Was kommt nachher heraus? Wie können wir optimieren? Das braucht unnötig Ressourcen, Arbeitsgruppen und noch mehr Controller. Dasselbe bei der Strategie zur Qualitätsverbesserung: Jetzt brauchen wir Kommissionen, Qualitätsverträge, Zertifikate und Qualitätsmanager in den Spitälern.
Diese radikale Entschlackung funktioniert vielleicht im Spital. Aber wie geht das bei den privaten Arztpraxen? Mit einem fixen Ärztelohn?
Bei den Arztpraxen ist es wesentlich schwieriger. Es gibt verschiedene Optionen, aber keine Patentlösung. Ein wichtiger Schritt wäre auch hier die einheitliche Finanzierung über eine staatliche Gesundheitskasse. Das würde einerseits den administrativen Aufwand der Praxen massiv reduzieren. Andererseits entstünde so Transparenz, was eine Arztpraxis an Umsatz generiert. Darauf aufbauend könnte man sich theoretisch überlegen, eine Bandbreite für Arztlöhne festzulegen. Ich würde übrigens auch einheitlichere und transparentere Löhne bei Spitalärzten begrüssen, das würde dem schädlichen Wettbewerb zwischen Spitälern und dem gegenseitigen Abwerben von Ärzten entgegenwirken.
Der Vorschlag wird bei Ihren Kolleginnen und Kollegen nicht auf grosse Gegenliebe stossen. Stört es Sie, dass die Arztlöhne immer wieder öffentlich diskutiert werden?
Mich stört die Polemik, mit der oft ein Bild von geldgierigen Ärzten gezeichnet wird. Und dass suggeriert wird, die hohen Arztlöhne würden die Krankenkassenprämien in die Höhe treiben. Das stimmt nachweislich nicht. Die Arztlöhne sind deutlich weniger angestiegen als andere Löhne in den letzten Jahren, sie sind sogar teilweise rückläufig. Und selbst wenn wir hohe Arztlöhne massiv beschneiden, können wir die Gesundheitskosten damit nicht nachhaltig reduzieren. Was aber stimmt: Gewisse Fachbereiche profitieren von alten Tarifen, die zu Fehlanreizen führen. Dadurch können Ärzte, die sich auf invasive oder techniklastige Fachrichtungen spezialisiert haben, deutlich mehr verdienen.
Im Buch empfehlen Sie 18 Lösungsansätze, die grosse Revolution streben Sie nicht an. Hat Sie der Mut verlassen?
Nein. Wir brauchen eine Vision. Wir müssen wissen, wo wir hinwollen. Aber wir können das System nicht von heute auf morgen komplett umgestalten. Und wir dürfen uns nicht entmutigen lassen, nur weil das Ziel schwer zu erreichen ist. Denn leider gibt es keine simplen Lösungen für komplexe Probleme. Die 18 Vorschläge können als einzelne Schritte hin zu dieser Vision verstanden werden.
Gewisse Schritte sind wir schon am Gehen, eine einheitliche Finanzierung ist ja jetzt beschlossen.
Die einheitliche Finanzierung ist wichtig und beseitigt Fehlanreize. Doch die beschlossene einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen ist nur ein halber Schritt. Wir haben weiterhin über 50 Krankenkassen und 26 Kantone, die sich die Kosten aufteilen. Konsequent wäre eine einzige Gesundheitskasse, die aus einem Topf alle Leistungen finanziert. Das fördert Transparenz und ist schlank in der Administration.
Sie wollen die Ökonomie von der Medizin abkoppeln. Wie lässt sich verhindern, dass die Kosten komplett aus dem Ruder laufen?
Wir können die Medizin nicht von der Ökonomie abkoppeln, schliesslich wollen wir gute Medizin zu einem günstigen Preis. Aber das schaffen wir auch, ohne dass wir zu Sklaven der Ökonomie werden. Die Leute an der Front orientieren sich bereits heute nicht an finanziellen Anreizen. Wenn Assistenzärzte oder Oberärztinnen Entscheidungen treffen, tun sie dies aufgrund ihrer medizinischen Expertise. Als Chef muss ich sie dazu animieren, richtig zu handeln. Das funktioniert durch Falldiskussionen, fachliche Weiterbildungen und Feedback. Und indem ich ihnen genügend Raum gebe für die Betreuung von Patienten und sie vor mühsamen, sinnentleerten Aufgaben schütze. Im aktuellen System der DRG-Fallpauschalen bin ich als Chefarzt eigentlich angehalten, ein möglichst gutes finanzielles Ergebnis für das Spital zu erwirtschaften. In meiner Vision dürfte ich das Ziel verfolgen, möglichst gute Medizin mit möglichst wenig Ressourceneinsatz zu ermöglichen. So oder so ist es meine Führungsaufgabe, die übergeordneten Ziele an die Front zu transportieren.
Die Medizin ist ja heute auch gut. Was ist denn so schlimm am System?
Die unnötige Administration, welche ineffizient ist und die Motivation der Mitarbeitenden untergräbt. Und der angestrebte Wettbewerb zwischen den Spitälern. Dieser drängt sie dazu, möglichst viele Leistungen anzubieten. Alle entwickeln eine Vorwärtsstrategie, um die Fallzahlen zu erhöhen. Sie machen Werbung, investieren in Marketing und Kommunikation. Dieser Wachstumsdrang ist absurd und unnötig. Allein schon die Vorgabe, dass ein öffentliches Spital rentabel sein muss, geht nicht auf. Denn sie zwingt ein Spital, nicht das zu tun, was sinnvoll ist, sondern das, was Geld bringt.
Muss die Kosten denn niemand mehr kontrollieren?
Doch, selbstverständlich. Aber das gelingt besser, ohne dass wir das Gesundheitswesen pseudo-marktwirtschaftlich organisieren. Schauen Sie sich die Bildung an, die ja auch eine öffentliche Aufgabe ist. Sollen wir die öffentlichen Schulen auch einem Wettbewerb aussetzen mit freier Schulwahl? Alle müssten sich einer Bildungskasse anschliessen und monatliche Beträge einzahlen. Pro Schülerin erhält die Schule von der entsprechenden Kasse eine Fallpauschale, bei Lernschwierigkeiten und ADHS etwas mehr. Aber nur, wenn von den Lehrpersonen alles akribisch dokumentiert und von Codierern codiert wurde. Klingt absurd, oder? Doch im Gesundheitswesen machen wir genau das.
Der Vergleich hinkt. In der Schule ist der Lehrplan vorgegeben. Medizin lässt sich nicht genau planen. Die riesige Palette an Angeboten bedarf einer Steuerung.
Ich verstehe nicht, warum der Vergleich hinkt. Niemand weiss, wie viele Stunden Deutsch oder Mathe es braucht oder welche Lehrmethoden die besten sind. Der Lehrplan ist eine Richtlinie, die auf viel weniger wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht als medizinische Leitlinien. Aber ja, wir bräuchten in der Medizin wohl ein Pendant zum Lehrplan. Dafür müssen wir uns gesellschaftlich darauf einigen, welche medizinische Versorgung wir der Bevölkerung zugestehen wollen. Was zählt zur medizinischen Grundversorgung? Haben alle in jeder Lebenslage das Recht auf eine teure und aufwendige Maximalbehandlung?
Eine nationale Planung ist illusorisch. Bereits die überregionale Spitalplanung funktioniert seit Jahrzehnten nicht. Anschauungsbeispiel liefern die Spitäler im Zürcher Oberland, die sich nicht zusammenraufen konnten. Wetzikon steht vor dem Aus. Aber die Eigentümergemeinden halten daran fest.
Ja, da zeigt sich die Vermischung verschiedener Interessen. Solange solche Entscheide an Gemeindeversammlungen gefällt werden, ist eine überregionale Spitalplanung tatsächlich eine Illusion. Da braucht es ein Umdenken. Wenn wir ein effizientes und schlankes Gesundheitswesen wollen, müssen wir es gemeinsam planen – und auch mal ein Spital schliessen. Aber ein rentables Spital ist nicht zwingend ein gutes Spital und umgekehrt. Das Beispiel Wetzikon zeigt ausserdem, dass das Spitalfinanzierungsgesetz 2012 nicht konsequent umgesetzt wird. Ein Spital, das finanziell nicht rentiert, wird am Ende doch gerettet.
Was ist ein gutes Spital?
Eines, das wirksame Medizin mit sinnvollem Ressourceneinsatz praktiziert, also ohne Verschwendung, aber auch ohne steten Fokus auf die Finanzen. Eines, das sich bestmöglich um das Wohl der Patientinnen sorgt, aber auch die Ressourcen und die Kosten für die Gesellschaft im Auge behält.
Der Fokus ist stets auf den Kosten. Reden wir angesichts der alternden Gesellschaft und des Fachkräftemangels über das Falsche?
Wenn wir an der hohen Qualität unseres Gesundheitswesens sowie den Strukturen nichts ändern wollen, müssen wir akzeptieren, dass die Kosten steigen. Dahinter stecken gesamtwirtschaftliche Mechanismen sowie der soziodemografische Wandel.
Aber?
Die Schweiz ist ein reiches Land. Wir können uns eine gute Gesundheitsversorgung leisten. Aber wir müssen darüber diskutieren, was wir medizinisch machen und was wir solidarisch finanzieren wollen. Und wir sollten endlich damit aufhören, simple Massnahmen aus dem Kostenwachstum abzuleiten, die letztlich kontraproduktiv sind und motiviertes Personal aus dem Gesundheitswesen verscheuchen. Wir müssen die Ärztinnen und Pflegefachleute wertschätzen und schauen, dass wir sie nicht vergraulen – durch immer mehr Regeln und Kostendruck.
Was schlagen Sie als Massnahme vor?
Ich habe verschiedene Ansätze im Gespräch skizziert. Vor allem aber sollten wir immer erst gut überlegen, bevor eine Massnahme umgesetzt wird. Das ist ein wichtiger Grundsatz in der Medizin: primum non nocere. In erster Linie keinen Schaden anrichten. Bevor wir ein Medikament abgeben, müssen wir überlegen, ob es schlimme Nebenwirkungen hat. Ich gebe es nur dann, wenn die positiven Effekte mögliche Nebenwirkungen klar überwiegen.
Andreas Kistler
Als Arzt spezialisierte sich Andreas Kistler auf Innere Medizin und Nierenheilkunde. Er engagierte sich in der klinischen Forschung und Laborforschung. Seit 2018 ist er Chefarzt der Medizinischen Klinik eines Schweizer Kantonsspitals. Seit 2015 arbeitet er als Privatdozent, seit 2023 hat er eine Professur an der Universität Zürich. Der 50-Jährige ist verheiratet und hat zwei Kinder. Er wohnt in Winterthur.
(aargauerzeitung.ch)
