Liebe Anja
Versicherte in einem alternativen Versicherungsmodell verzichten grundsätzlich auf die freie Arztwahl. Das gilt auch fürs Hausarztmodell. Erster Ansprechpartner ist hier immer der Hausarzt. Es gibt jedoch Ausnahmen. Dazu gehören akute Notfallbehandlungen. Grundsätzlich sind die Krankenkassen rückerstattungspflichtig.
Nun stellt sich natürlich die Frage: Was ist ein akuter Notfall? Genau das ist leider per Gesetz nicht abschliessend geklärt. Manche Krankenkassen definieren Notfall sehr eng als: «Ein Notfall liegt vor, wenn der Gesundheitszustand als lebensbedrohlich oder als sofort behandlungsbedürftig eingeschätzt wird», wie etwa die Helsana.
Nebst der schwammigen Definition schreiben die Krankenkassen in ihren AGBs jeweils unterschiedliche Regelungen für das Verhalten im Notfall vor. So sehen manche Kassen in ihren AGBs vor, dass der Versicherte in Notfällen ausserhalb der Praxisöffnungszeiten zuerst den Stellvertreter des Hausarztes kontaktieren müssen. Andere schreiben als erste Anlaufstelle die kasseneigene telefonische Gesundheitsberatung vor. Wieder andere verlangen, den örtlichen ärztlichen Notfalldienst zu kontaktieren.
Halten sich die Versicherten nicht an die Regeln, drohen Sanktionen. Diese können von der Ablehnung einer Kostengutsprache bis zur Umteilung in die Standardversicherung reichen. Manche Versicherer drücken beim ersten Regelverstoss ein Auge zu. Andere lehnen schon ab dem ersten Regelverstoss die Kostengutsprache ab.
Verlange von deiner Kasse eine klare Auskunft, wo und wie Sie einen Notfall definiert bzw. wo genau steht, wie du mit deinem Hausarztmodell in einem Notfall vorgehen musst. Du kannst bei Unsicherheiten zudem bei der Ombudsstelle Krankenversicherung abklären, ob dein Fall nicht rechtskonform behandelt wurde.
Viele Grüsse von Comparis.ch
