«Das wäre der absolute Tiefstpunkt für die hiesige Gesundheitsversorgung»
Die Kantone müssen sich zusammenraufen: Auf Druck von Bundesbern sollen sie ihre Spitalplanung besser koordinieren – sonst droht die Durchsetzung eines nationalen Plans. Adrian Schmitter kennt als früherer Spitaldirektor und Generalsekretär der Gesundheitsdirektion Aargau die Branche – und weiss, was funktioniert.
Die Stossrichtung ist klar: Mehr Macht für den Bund. Ist die aus Bundesbern geplante nationale Spitalplanung ein Fehler?
Adrian Schmitter: Ja, vor allem eine einheitliche Planung und Umsetzung würde an der Realität vieler Kantone vorbeizielen. Basel und Genf wenden viel Geld für ihre Spitäler auf. Sie stehen als städtische Kantone vor ganz anderen Herausforderungen als zum Beispiel die Kantone Graubünden oder Bern. Wenn der Bund alles über den gleichen Leisten schlägt, gefährdet er die Versorgung in den Regionen. Gleichzeitig ist klar: So wie heute kann es nicht bleiben. Die Lösung ist nicht mehr Zentralisierung, sondern bessere Zusammenarbeit über Kantonsgrenzen hinweg.
Die Kantone planen, steuern, finanzieren. Sie haben zu viele Hüte auf. Wie lässt sich da gescheit planen?
Ja. Das Vergeben der Leistungsaufträge sowie die Rolle des Finanzierers müsste man den Kantonen eigentlich wegnehmen.
Beides?
Ja. Modelle, wie wir die Versorgung überregional planen, gibt es. Das kommt den Bedürfnissen der Kantone näher als eine nationale Planung. 2008, als Generalsekretär im Gesundheitsdepartement Aargau, hatte ich die Idee, dass wir für das Jahr 2012 mit den ersten Spital-Listen überregional mit Solothurn, Baselland und Basel-Stadt zusammenarbeiten. Die anderen Kantone haben die Idee abgeschossen. Das ist schade. Die Kantonsgrenzen sind auch heute nicht entscheidend für die Versorgung. Das sehen wir auch in der West- und der Zentralschweiz.
Wie lässt sich das lösen?
Wir starten immer beim gleichen Grundsatz: Wir haben einen Patienten und wir wollen ihn möglichst gut behandeln und die natürlichen Patientenströme beachten.
Was brauchen wir dafür?
Wir sind gut aufgestellt. Wenn wir den Anteil anschauen, den wir als Gesellschaft für die Gesundheitskosten aufwenden, dann ist die Situation nicht so drastisch, wie das häufig dargestellt wird. Seit 2012 geben wir zwischen 11,3 und 11,8 Prozent des Bruttoinlandprodukts für Gesundheit aus. Die Zahl ist stabil und vergleichbar mit den grossen Industrienationen der OECD, verschoben haben sich hingegen die Geldflüsse hin zur Langzeitpflege und zur Spitex. Die Ausgaben sind in diesen Bereichen massiv gestiegen. Die Akutversorgung macht zwar einen grossen Teil der Kosten aus. Dieser hat aber relativ abgenommen. Das heisst: Die Spitäler haben an Effizienz gewonnen.
Die Demografie befeuert die Verschiebung weiter.
Ja, die Pflegekosten werden weiter ansteigen, die Kosten der Akutsomatik weniger. Wir müssen dafür sorgen, dass wir weitere Effizienzen über ambulante Versorgung gewinnen können.
Den Spitälern mangelt es nicht nur an Finanziellem, auch Fachkräfte fehlen. Ist es vor diesem Hintergrund nicht sinnvoll, die Leistungen stärker zu konzentrieren?
Es kommt darauf an, wie das passiert. Nur weil wir es an einem anstatt an zwei Standorten machen, benötigen wir für die Patienten nicht weniger Fachpersonal. Zudem sehen wir in der Hochspezialisierten Medizin: Die Konzentration bringt gar nichts! Sie macht ganz wenige Fälle aus, gesamtschweizerisch sind es kaum mehr als 1000 Fälle.
Wenn gewisse Leistungen nur noch an bestimmten Spitälern angeboten werden, steigt die Qualität. Das ist doch sinnvoll?
Wenn ich an einem Spital, wie zum Beispiel dem Kantonsspital Baden eine gute Chirurgie anbieten will, dann muss ich einen guten Chirurgen haben. Und einen guten Chirurgen bekomme ich nur, wenn dieser ein breites Spektrum operieren darf. Wer einem guten Chirurgen sagt, er dürfe dieses und jenes nicht mehr machen, dann verlässt er dieses Spital.
Dann operiert er eben an einem Ort, wo er mehr Fälle hat.
Was ich am Vorgehen bei der kantonalen Steuerung der Hochspezialisierten Medizin bemängele, ist der Fokus auf die Zahl der Operationen. Die Qualität wird komplett ausgeblendet. Das haben wir jetzt gerade wieder erlebt: Die Aufträge für Lebertransplantationen hat das Gremium zwei Spitälern zugesprochen, welche die Qualitätserfordernisse nachweislich nicht erfüllen. Sie haben den Auftrag erhalten mit dem Hinweis, die Qualität zu verbessern. Aber drei oder vier Spitäler bekamen mit dem Hinweis auf die Operationszahlen den Auftrag nicht mehr, obschon sie ihre Eingriffe mit hervorragender Qualität erbracht haben. Das ist einfach ein Witz, oder?
Was ist ihre Erklärung?
Das ist Politik. Es gewinnen jene mit mehr Einfluss in den Gremien. Und darum ist für mich eine solche Vergabe von Leistungsaufträgen ein rotes Tuch. Sollte das nun für die spezialisierte Medizin kommen, also eine Stufe tiefer, ist das der absolute qualitative Tiefstpunkt für die Gesundheitsversorgung. Und zudem können wir direkt alle Regionalspitäler schliessen.
Wäre das so schlimm?
Wir können ein wenig Infrastrukturkosten sparen. Wir machen aber die Versorgung viel teurer, denn an den Universitätsspitälern ist die Fallpauschale bei etwa 11'400 Franken, am Zentrumsspital etwa 10'300 Franken und am Regionalspital noch etwa 9'600 Franken.
Ist die Qualität auch die gleiche?
Natürlich müssen wir das gewährleisten. Aber wir brüsten uns immer damit, dass die Schweizerinnen und Schweizer hundertprozentigen Zugang zu Spitälern haben. Nehmen wir das Beispiel England: Würde ich mein Hüftgelenk operieren wollen, wäre das in meinem Alter bereits nicht mehr möglich – ausser ich bezahle es selber oder gehe ins Ausland. Alle anderen warten mindestens anderthalb Jahre auf eine Hüftoperation. Das ist nicht die Gesundheitsversorgung, die wir uns vorstellen.
Viele hiesige Spitäler klammern sich an ihre Leistungen. Das ist doch nicht zukunftsgerichtet?
Das Regionalspital Muri hat die Geburtenabteilung geschlossen. Das ist aus Sicht der Fallzahlen vernünftig, die Kostendeckung ist im Bereich Geburten sowieso schlecht. Geburten sind ein Wahleingriff, sie lassen sich in der Regel planen. Die Frauen haben Zeit, ins Spital zu gehen, wenn die Wehen einsetzen. Doch was passiert jetzt in Muri? Die Gynäkologen wandern ab und die Frauen müssen für die Voruntersuchung wahrscheinlich woanders hin. Diese Abhängigkeiten werden in der Diskussion häufig übersehen.
So drastisch ist es nicht.
Wenn sie einzelne Eingriffe nur noch an ausgewählten Standorten anbieten wollen, würde das zum Beispiel für die Gefässchirurgie heissen, dass in einem Notfall der Patient innert Minuten stirbt, wenn kein Gefässchirurg mehr vor Ort ist.
Was ist die Lösung? Der Status Quo?
Die Spitäler können sicher viel verbessern: Wir müssen in bessere und vermehrt ambulante Abläufe investieren, Prozesse optimieren, Synergien nutzen. Wir brauchen ein digitales System, das funktioniert und das an vielen Orten noch nicht existiert. Doch es fehlt an der Grundlage: Wir brauchen Regeln, die einen vernünftigen Datenaustausch zulassen. Hausärzte müssen mit den Spitälern ohne und den nachgelagerten Versorgern wie Pflegeheime, Reha oder Spitex online ohne Einschränkungen kommunizieren können. Die Digitalisierung bietet aber noch weitere Chancen, die wir zu wenig nutzen.
Welche?
Zum Beispiel in der Bildgebung. Die Radiologie macht im Regionalspital Leuggern ein CT. Beurteilt wird das Bild aber auch von Radiologieexperten in Baden. Es braucht nicht überall Spezialisten – wichtig ist, deren Wissen effizient und direkt zu nutzen. In der Chirurgie wird das vielleicht auch kommen. Mit einem Operationsroboter haben die Chinesen jüngst einen Patienten operiert, der vom Chirurgen 8000 Kilometer entfernt auf dem OP-Tisch lag.
Da muss der Patient aber wissen, dass ein Chirurg für den Notfall im Nebenzimmer bereitsteht.
Ja, falls der Computer plötzlich nicht mehr tut, wie er soll. Es gibt aber noch weitere Fortschritte in der Robotik. Letztes Jahr wurde erstmals eine Gallenblase mit Robotik und KI entfernt – ohne menschliches Zutun. Das ist unfassbar. Aber wir sehen: Die Technik schreitet immer schneller voran. Und ich bin überzeugt, dass wir in zehn Jahren wesentlich mehr Leistungen erbringen können mit gleichviel oder weniger Ärzten.
Ist das nicht Wunschdenken?
Die künstliche Intelligenz kann in der Bildgebung schon heute schneller und effizienter analysieren als der Mensch. Sie hat Millionen von Bildern als Vergleich zur Verfügung. Aber klar: Für den kritischen Fall braucht es weiterhin die Expertise eines Menschen.
Erwarten Sie, dass die Arbeit der Hausärztinnen und Hausärzte dadurch wieder mehr Wert erfährt?
Das Problem der Generalisten ist die zunehmende Komplexität der Medizin. Sie müssen sich zunehmend spezifisches Wissen aneignen – oder direkt Patienten zuweisen. Gleichzeitig sind sie mit Patienten konfrontiert, die über Doktor Google schon weit mehr über Symptome zu wissen glauben, als der Arzt. Aber wir müssen das Berufsbild grundsätzlich wieder attraktiver gestalten.
Wie?
Mit Digitalisierung, mit besserer Infrastruktur und mit mehr Rücksicht auf neue Arbeitsmodelle. Das bedeutet mehr Ärzte für die gleiche Arbeit oder die Abläufe müssen besser funktionieren, die Misstrauenskultur mit immer mehr Administrationsaufgaben muss drastisch gesenkt werden und mit einer entsprechenden Infrastruktur muss der Arzt entlastet werden.
(aargauerzeitung.ch)
