Abkassieren mit kranken Verwandten: So tricksen Angehörige Spitex aus
Wer seinem gebrechlichen Partner hilft, am Morgen aufzustehen, Stützstrümpfe zu wechseln und sich anzukleiden, darf in der Schweiz Pflegeleistungen abrechnen. Vor dem Hintergrund der alternden Gesellschaft und des Wunsches vieler Betroffenen, möglichst lange in den eigenen vier Wänden zu leben, wird die Angehörigenpflege zu einem wichtigen Pfeiler der Gesundheitsversorgung.
Nur ist seit längerem bekannt, dass das grosszügig ausgelegte System ausgenutzt oder gar missbraucht wird. Zwar lässt sich nicht genau beziffern, welche Leistungen von pflegenden Angehörigen erbracht werden. Denn weder auf der Verordnung des Arztes oder der Pflegefachperson noch auf der Rechnung an die Krankenkasse muss deklariert werden, wer die Grundpflege erbringt. Die Krankenkassen gehen von einer Zunahme der Angehörigenpflege von rund 100 Millionen Franken pro Jahr aus.
Das sind die gängigsten Betrugsmaschen
Diese Entwicklung betrifft alle, denn sie schlägt unmittelbar auf die Prämien durch. Nun bereitet ein neues Phänomen der Branche zusätzlich Sorge. Die Concordia stellte bei der Prüfung von Abrechnungen «Missbrauch oder sogar Betrug» fest, wie sie gegenüber der «Schweiz am Wochenende» angibt. Auch die CSS weiss von mehreren Missbrauchsfällen. Das sind die gängigsten Tricks:
- Leistungen werden dokumentiert, die nie stattgefunden oder zumindest nicht im verrechneten Rahmen stattgefunden haben. Dazu gehören auch Übercodierungen und Mängel bei der Bedarfserhebung sowie Pflegedokumentationen, in denen die Angaben fehlen, wieso eine Person plötzlich Pflege braucht.
- Fiktive Dossiers werden erstellt. In einem Fall wurden Pflegeleistungen bei der Krankenversicherung beantragt, obwohl die versicherte Person komplett selbstständig und unabhängig war.
- Hauswirtschaftliche Leistungen wie Essen kochen und servieren, Briefkasten leeren und Bad reinigen dürfen nicht abgerechnet werden, weil sie nicht zu den Pflichtleistungen der Grundversicherung gehören. Es handelt sich nicht um Pflegeleistungen.
- Angehörige sind gleichzeitig bei mehr als einer Spitex-Organisation angestellt. Diese Konstellation erschwert die Kontrolle über Abrechnung und begünstigt den Missbrauch
Wie verbreitet die Betrugsmaschen sind, lässt sich nicht feststellen. Es gibt auch Krankenkassen wie die Sanitas oder die Swica, die davon ausgehen, dass es sich um Einzelfälle handelt. Die Swica schiebt aber nach, dass sie «bei Überprüfungen recht häufig darauf stossen».
Allerdings sei weder von pflegenden Angehörigen noch von den privaten Spitex-Organisationen ein Muster erkennbar, das auf einen organisierten, systematischen Betrug schliessen lasse.
Die Kantone sprechen erste Machtwörter
Nicht nur Krankenkassen verlangen darob strengere Vorschriften. Auch seitens Politik wird gefordert, über klarere Regeln den Missbrauch zu unterbinden. Dabei sollen die privaten Spitex-Organisationen ihre Arbeit durchaus fortführen. Jene, die das System bis an seine Grenzen ausreizen, sollen nun aber gebremst werden.
Obwohl der Bundesrat praktisch alle neuen Regulierungen ablehnt und die Aufgabe stets den Kantonen zuweist, ist das Parlament längst aktiv geworden und will die Branche regulieren.
Bis neue Vorgaben in Kraft treten, dauert es noch länger. Darum handeln die Regierungen auf kantonaler Ebene. Nach Luzern, Thurgau und Aargau hat am Donnerstag auch Zürich das Finanzierungsregime für die Angehörigenpflege angepasst. Gesundheitsdirektorin Natalie Rickli hat die Abgeltung für Angehörige reduziert und neue Qualitätsvorgaben erlassen. Sie halte das Modell der Angehörigenpflege zwar für sinnvoll, «es darf aber nicht zur Bereicherung einzelner Organisationen führen».
Konkret reduziert sie die Einnahmen für Spitex-Organisationen, die Angehörige beschäftigen. Die Pflegekosten setzen sich aus einem Beitrag der Krankenversicherung von 52.60 Franken pro Stunde, einem Kantons- oder Gemeindebeitrag von rund 30 bis 40 Franken pro Stunde und einem Beitrag der versicherten Person zusammen. Rickli hat die staatliche Zahlung von 30.30 Franken auf 15.75 Franken reduziert. Abzüglich der Patientenbeteiligung bleiben noch rund 8 Franken.
Die neue Vorgabe führt auch zu mehr Transparenz. Ab 2026 müssen die Spitex-Organisationen in Zürich ausweisen, wie viele Pflegestunden durch Angehörige erbracht wurden. Rickli will sich bei den anderen Kantonen und bei den Krankenkassen dafür einsetzen, dass diese Angaben schweizweit durchgesetzt werden.
Es dämmert auch der Branche
Unerwartete Unterstützung erhält die Zürcher SVP-Regierungsrätin nun aus der betroffenen Branche. Der Verband der privaten Spitex-Organisationen «begrüsst» die Bestrebung. In einer jüngst verfassten Analyse kommt der Verband selbst zum Schluss, dass die Transparenz erhöht und damit auch die Qualitätskontrolle verbessert werden müsse. Er spricht sich für eine «verbindliche Anwendung des Arbeitsgesetzes» aus, was bisher in der Angehörigenpflege abgelehnt wurde.
Offen bleibt, ob alle Pflegeanbieter diese Stossrichtung unterstützen. Und ob die privaten Spitex-Organisationen tatsächlich bereit sind, mit weniger Geld zu leben. (aargauerzeitung.ch)
