Schweiz
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In zahlreichen Alters- und Pflegeheimen könnte die Panne laut dem Systemhersteller noch bis Mitte nächste Woche andauern. bild: shutterstock 

IT-Experte zu Notfallknopf-GAU in Kliniken: «Gutes Risikomanagement sieht anders aus»

In rund 400 Schweizer Spitälern und Heimen konnten Patienten wegen eines Software-Bugs nicht mehr vom Bett aus per Notfallknopf Alarm schlagen. In gewissen Institutionen ist das Problem bis heute nicht behoben. Nun prangert ein IT-Experte die fehlende doppelte Absicherung der Institutionen an.



Die Panne ist brisant: In rund 400 Spitälern und Heimen hat seit der Silvesternacht der Notfallknopf nicht mehr funktioniert. Zahlreiche Patienten und Heimbewohner in der ganzen Schweiz konnten nicht mehr vom Bett aus Alarm schlagen, wenn es ihnen schlecht ging. Schuld an der misslichen Lage, die in vielen Institutionen noch nicht behoben ist, ist ein Softwarefehler. 

Die watson-Recherchen zur Mega-Panne lösten ein grosses Medienecho aus. Am Freitag meldeten sich so auch zahlreiche Personen aus dem Umfeld von Gesundheits-Institutionen auf der Redaktion und schilderten die Lage vor Ort: «In unserem Altersheim im Raum Zürich fielen neben dem Alarmknopf auch die Klingelmatten und Handgelenkssender der Senioren aus», schreibt etwa eine Betreuerin. Eine andere Leserin sagt, zahlreiche Bewohner eines Berner Wohnheims für Menschen mit körperlicher Behinderung hätten schlaflose Nächte. Aus Angst, die Betreuer würden sie bei einem Problem nicht hören.

Die Herstellerfirma Gets MSS SA in Lausanne behandelte die Spitäler bei der Bewältigung des Bugs prioritär. Inzwischen ist das Problem in allen grossen Spitälern behoben. In zahlreichen Alters- und Pflegeheimen ist dies hingegen nicht der Fall: Gemäss Informationen von watson funktionierte der Notfallknopf in vielen Heimen auch am Freitagabend noch nicht. 

Die Programmiergeräte, mit denen der Softwarefehler behoben werden kann, sind knapp. Die Geräte wandern von Institution zu Institution. In gewissen Heimen werden sich die Bewohner so bis Mitte nächste Woche gedulden müssen. 

Der Grund für den Ausfall liegt bei der Software der Notrufanlage. Diese war nicht auf den Jahreswechsel vorbereitet. Dies führte dazu, dass die Notrufanzeigen in den Stationszimmern zu viel Strom bezogen und das System zusammenbrach.

«Meinem Eindruck nach wurde hier viel improvisiert.»

IT-Experte über Reaktion der Spitäler und Heime

Jürgen Holm, Leiter des Departements Medizininformatik der Fachschule Bern, sagt auf Anfrage, technische Medizinprodukte würden mit hoher Qualität programmiert und zertifiziert. Aber: «Es wäre naiv zu glauben, Programmierfehler passierten nicht. Jedes System steigt mal aus.» Deshalb sei es besonders für Institutionen im Gesundheitsbereich zentral, über einen ausgefeilten Notfallplan zu verfügen, um im Falle einer Panne angemessen reagieren zu können.

Patienten mussten mit Glocken um Hilfe rufen

Die betroffenen Spitäler und Heime setzten unter anderem Babyphones ein und verteilten den Patienten Handglocken, um im Notfall nach dem Betreungspersonal rufen zu können. Holm: «Meinem Eindruck nach wurde hier viel improvisiert. Gute Notfallplanung sieht anders aus. Aber es hat wohl immerhin funktioniert.»

Für Susanne Hochuli, Präsidentin der Stiftung für Patientenschutz SPO, zeigt der Fall, dass es auch im Gesundheitswesen keine absolute Sicherheit bei der Technik gibt. «Wir verlassen uns auf Systeme, die anfällig sein können.» Handlungsbedarf sieht Hochuli aber nicht. «Es ist nicht finanzierbar, alle anfälligen Systeme doppelt abzusichern.»

Die betroffenen Spitäler und Heime betonen indes, es sei zu keinen Zwischenfällen gekommen, die auf die Störung zurückzuführen waren. Die Patienten seien zu keiner Zeit gefährdet gewesen. 

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Video: srf/SDA SRF

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37
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37Alle Kommentare anzeigen
    Alle Leser-Kommentare
  • Tobra 06.01.2019 14:24
    Highlight Highlight Es wird nur von der Technik und den betroffenen Patienten gesprochen; dass das Pflegepersonal, welches nun wirklich schon genug aus- bzw. überlastet ist, massive Mehrarbeit leisten musste oder immer noch leisten muss, davon spricht niemand. Und alles geschieht auch mit dem Druck, die Pflege - und Betreuungsqualität möglichst hoch zu halten, was schlicht am Rande des möglichen liegt.
  • Gsnosn. 06.01.2019 14:14
    Highlight Highlight Als Laier wie ich, bin erstaunt das so ein Knopf so kompliziert aufgebaut ist. Muss das sein?
  • Weltatlas 06.01.2019 04:37
    Highlight Highlight SLA: Best Effort
  • Joe Kilchmann 05.01.2019 18:40
    Highlight Highlight Auf meinem Rechner: Es ist ein unerwarteter Fehler aufgetreten
    Systeme zu Mondpreisen verkaufen..Software billig aus Drittwelt
    Köpfe rollen? woher denn ist ja nix passiert
  • Che 05.01.2019 14:19
    Highlight Highlight Warum diese Aufregung? Ist ja gar nix passiert,
  • ast1 05.01.2019 13:16
    Highlight Highlight Absolut inakzeptabler Qualitätsstand für ein so wichtiges System. Da ging systematisch etwas schief bei der Entwicklung, z.B. kein Code Review durch einen zweiten Entwickler und kein Audit der Software bevor sie eingesetzt wurde. Da sieht man was die Einsparung dieser Kosten bei der Entwicklung später bewirken kann. Auf lange Sicht bestimmt nicht günstiger als wenn man es von Anfang an richtig entwickelt
    • Astrogator 05.01.2019 13:28
      Highlight Highlight Was interessiert den Projektmanager das Budget vom nächsten Jahr...

      Genau deswegen bin ich aus der Branche ausgestiegen.
  • El Vals del Obrero 05.01.2019 12:43
    Highlight Highlight Meiner Meinung nach liegt die Lösung nicht darin, mehr komplexe teure fehleranfällige Software anzuschaffen.

    Sondern ein Backup-System, welches komplett *ohne* Software auskommt. Man drückt auf einen Knopf, dann schliesst sich ein Stromkreis und am anderen Ende des Kabels geht ein Licht an. Prinzip Lichtschalter, funktioniert zuverlässig seit dem 19. Jhd.

    Digitalisierung ist heute das selbe wie früher Motorisierung oder Atomkraft, quasi das dogmatische Heil für alles. Erst eine spätere Generation wird erkennen, wo es sinnvoll ist und wo nicht und wo es auch eine analoge Absicherung braucht.
    • dan2016 05.01.2019 17:12
      Highlight Highlight Man setzte Glocken ein. Prinzip vor Lichtschalter. Offenbar hat man es generell sehr gut gemanagt.
  • bodan8 05.01.2019 12:28
    Highlight Highlight Improvisationstalent in Notfallsituationen ist eine gefragte Fähigkeit. Was nützen ausgeklügelte Risk-Management Systeme? Eine passende Checkliste wird sich trotz jahrelanger Vorbereitung nicht finden, denn jeder Notfall ist anders. Nur mit kreativen Ideen und Improvisation können Notsituationen überwunden werden. Wenn Herr Holm «Improvisation» in diesem Zusammenhang als wenig professionell hinstellt, hat er vermutlich noch keine wirklich schwierigen Situationen meistern müssen. Glocken und Babyphones sind gute Hilfsmittel in dieser Situation. Telefon am Patientenbett und Handy auch.
    • dan2016 05.01.2019 17:14
      Highlight Highlight Finde ich auch, die Herr Holms dieser Welt möglichst nicht ausserhalb ihrer Blase einsetzen
  • Todesstern 05.01.2019 12:06
    Highlight Highlight Aus Erfahrung kann ich sagen, dass Heute vom IPERKA Modell meistens nur das R umgestetzt wird. Und dann eindach weiter machen.
    • You will not be able to use your remote control. 05.01.2019 14:06
      Highlight Highlight Aber K und A wurden unter realen Bedingungen nachgeholt?

      PE hilft nichts gegen solche Fehler. Da helfen nur bessere Tests und mehr Tests.

      Normalerweise werden Tests von den Leuten, die PE machen verhindert, weil sonst ihr P kaputt geht und ihr E kein Bestand hat.
  • Loe 05.01.2019 11:56
    Highlight Highlight Alle die sich beschweren: Wären sie denn auch bereit die Kosten zu tragen (höhere Steuern, höhere KK- und Pflegeversicherungsbeiträge)?

    Man muss sich bewusst machen, dass das Risiko nie gleich Null sein wird und der Auwand/Nutzen immer abgewogen werden muss.
    Auch muss man sehen, dass in diesem Fall nichts passiert ist. Da ists mir persönlich lieber wenn in gute Backups für Stromausfälle etc investiert wird, denn da ist nichts mit Improvisation im Ernstfall.

    Aber nur meine Meinung - ich würde lieber mehr bezahlen für bessere Löhne im Gesundheitswesen als für so etwas "halb-wichtiges".
  • eleven86 05.01.2019 11:42
    Highlight Highlight "...Diese war nicht auf den Jahreswechsel vorbereitet..."

    hmm... okay, das ist ja auch etwas ganz neues und kommt urplötzlich... kann man sich wirklich kaum drauf vorbereiten.
    • Alnothur 05.01.2019 14:08
      Highlight Highlight Ja, was wir hier sehen ist ganz einfach ein Beispiel absolut dilettantischer Programmierung.
    • Madison Pierce 05.01.2019 16:38
      Highlight Highlight Was war denn überhaupt das Problem? Mir ist beim Wechsel auf 2019 kein Spezialfall bekannt, so wie es 1999/2000 heikel war oder 2038 zum Problem wird.
    • Grohenloh 06.01.2019 19:34
      Highlight Highlight Was! Warum? 2038? 😯
    Weitere Antworten anzeigen
  • Reto Fenner 05.01.2019 11:40
    Highlight Highlight Wir legen Hochuli den Rücktritt nahe. Es gehöhren kompetente Leute und ein Risikomanagent in die Führung.
    • Chris van Berg 05.01.2019 12:56
      Highlight Highlight Reto, dieser Kommentar ist sogar noch besser als dein letzter. Wer ist den als nächstes Schuld?
    • G. 05.01.2019 15:11
      Highlight Highlight @Chris

      Trump?

      😂😂😂
  • Reto Fenner 05.01.2019 11:38
    Highlight Highlight Profis, Politiker, Verantwortliche und Vorgesetzte die alle zur Vermögenden Elite gehöhtem Versagen am Laufmeter. Ausbaden muss die Arbeiterschicht und die Betroffenen.
    • Bene_ 05.01.2019 12:00
      Highlight Highlight “die Arbeiterschicht”? Jedes Mal wenn jemand unreflektiert mit sozialistischen Schlagworten um sich wirft, muss ich ein wenig schmunzeln. Danke für den Aufsteller
    • Gummibär 05.01.2019 12:48
      Highlight Highlight Ja ja die betroffenen Arbeiter sind auf den roten Knopf angewiesen. Die etwas mehr verdienende Elite bringt den Butler mit ins Spital; der macht sich mit dem Elektro-Trottinet auf die Suche nach einer Krankenschwester ...........
    • arriving somewhere but not here 05.01.2019 13:16
      Highlight Highlight Was hat denn jetzt der Bug in irgendeiner Software mit der sogenannten „Arbeiterschicht“ am Hut?!? 🤔
      Oder bin ich einfach zu verblendet, zu unwissend, um hier die düsteren Mächte zu erkennen, die am Werk sind?! 🤪
    Weitere Antworten anzeigen
  • Astrogator 05.01.2019 11:35
    Highlight Highlight Zur zertifizierung von medizinaltechnischen Geräten und Software in Europa muss man eines wissen. Im Gegensatz zum Rest der Welt, wird hier die zertifizierung nicht durch staatliche Stellen sondern durch private Firmen vorgenommen. Und die wollen im nächsten Jahr das Mandat auch wieder.

    Vor FDA-Audits war immer das grosse zittern mit exakten Verhaltensvorgaben für jeden Mitarbeiter, die europäischen Audits haben niemanden interessiert.
  • Moelal 05.01.2019 11:18
    Highlight Highlight Ja jetzt kann der IT Mensch schimpfen und kritisieren, aber den GAU hat ja ein (oder natürlich mehrere) verursacht, da die Software falsch programmiert war. Schuld sind nicht wieder und wieder die Spitäler sondern klar diese Software.
    Mit den aufoktroyierten Sparmassnahmen können solche Disaters nicht mehr richtig gehandhabt werden, weil das Personal fehlt und man wahrscheinlich ein System kaufen musste, das billiger war wie andere oder besser lobbyiert wurde
    • Mizzi 05.01.2019 11:45
      Highlight Highlight aufoktroyierten...? Wieso schreibst du nicht einfach das normale Wort?
      🤣
    • Joe Smith 05.01.2019 13:04
      Highlight Highlight Aufoktroyieren IST ein normales Wort. Aber Disaster ist kein deutsches Wort, auf deutsch heisst das Desaster, und zwar auch im Plural.
  • Quacksalber - Fehler beim bearbeiten der Anfrage 05.01.2019 11:07
    Highlight Highlight „Gutes Risikomanagement“, wer braucht denn sowas?
    • AngelitosHE 06.01.2019 02:30
      Highlight Highlight Risiken? Nein das hat unser Programm nicht.
  • Nik G. 05.01.2019 10:45
    Highlight Highlight Handoungsbedarf sieht Hochuli nicht. Das ist wieder typisch Hochuli. Mehrere Jahre im Aargau nichts machen und wieder keine Verbesserung fordern. Klar nicht jedes System muss abgesichert sein trotzdem muss man evaluieren welches System wichtig ist, welches Patientensicherheit gefährdet und wie es geschützt werden muss. Es braucht dringend Risikomanagement in den Spitälern, eine funktionierende IT Sicherheitsstrategie aber vermutlich sterben zuerst Menschen bevor etwas passiert.
    • R. Peter 05.01.2019 13:22
      Highlight Highlight Nik G. Bist du bereit dafür zu bezahlen? Tatsächlich müssen die Spitäler die immer bessere Medizin nämlich zu laufend tieferen Preisen anbieten.
    • Nik G. 05.01.2019 13:51
      Highlight Highlight Das stimmt nur bedingt. Wir müssen uns Gedanken machen wie viel wir bereit sind zu bezahlen. Welche Therapie macht noch Sinn welche nicht. Ich will nicht mehr bezahlen sondern die bestehenden Ressourcen den wirklichen Ansprüchen verteilen und nötigenfalls Therapien für bestimte Altersgrupen nicht zugänglich machen. Schlussendlich müssen wir uns die Frage stellen welche Lebensqualität will ich noch haben und die Ärzte müssen den Patienten aufzeigen was noch möglich ist. In diesem System muss die Sicherheit gewährleistet werden um durch Ausfälle nicht Mehrkösten zu generieren.
    • R. Peter 05.01.2019 16:15
      Highlight Highlight Welche Therapien sollen ab welchem Alter konkret verweigert werden? Und denk daran, es müssten viele Therapien abbtiefem Alter sein um sll die Fortschritte zu kompensieren, auf die du ja nicht verzichten und sie auch nicht bezahlen möchtest.

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